应激性高血糖对脑外伤术后患者预后的影响

王协锋，颜 伟，赵 琳

南京医科大学第一附属医院神经外科，江苏 南京 210029

脑外伤在所有全身损伤中发生率排第2 位，但致死致残率排名第1 位。既往研究表明，入院时高血糖与创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）患者的预后密切相关，与患者的病死率呈正比［1］。脑外伤后应激性高血糖症（stress hyperglycemia，SHG）是由脑外伤相关的应激反应导致血浆内血糖水平增高，从而导致脑组织乳酸性酸中毒并导致神经元损伤［2］。SHG还会造成机体高炎症反应状态和能量代谢障碍从而加重病情［3］。SHG 也常见于烧伤、心肌梗死、中风和创伤等严重疾病的患者［4］。然而，入院时的高血糖症可能是SHG发生，也可能是糖尿病高血糖的体现［4］。而不区分两者的研究可能导致研究结果偏倚。目前有关SHG 和脑外伤人群预后的研究较少。本文以重型颅脑外伤去骨板减压患者为研究对象，分析SHG与该类患者预后的相关性。

1 对象和方法

1.1 对象

随机抽取2015 年1 月—2018 年6 月本科收治的重型颅脑外伤行去骨板减压术的患者126 例，根据排除条件筛选出40 例。所有患者在入院时均由头颅CT证实有严重脑挫伤或硬膜下血肿，GCS评分≤8分，有明确手术指征且无手术禁忌证。其中入院时血糖＞11.1 mmol/L 但糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，GHb）值在正常范围内的患者22 例，纳入SHG 组；同时，血糖＜11.1 mmol/L，且GHb 值在正常范围内的患者18 例，纳入nSHG 组。SHG 组平均年龄（39.91±13.36）岁，男17 例，女5 例；nSHG 组平均年龄（45.61±12.70）岁，男11例，女7例。本研究经院伦理委员会批准，并知情同意。

排除标准：①重型颅脑外伤需双侧去骨板减压患者；②合并血友病等凝血不正常疾病史；③合并糖尿病病史；④合并恶性肿瘤疾病史；⑤合并慢性肺炎病史；⑥合并原脑部疾病造成功能受限史；⑦合并弥漫性轴索损伤；⑧合并脑干挫伤或出血；⑨GCS评分为3分。

1.2 方法

1.2.1 术前血糖测定和判定应激性高血糖

患者在入院时均急诊抽取静脉血3 mL，采用贝克曼AU680 自动生化分析仪检测血糖值，同时采用EDTA⁃K2抗凝管抽血2 mL，利用普门糖化血红蛋白分析仪H9分析患者GHb值。应激性高血糖判定标准为血糖≥11.1 mmol/L，但同时GHb值在正常值范围内。

1.2.2 手术

纳入本项研究的患者均采用标准去骨板减压术，具体手术方式如下：手术切口起始于耳前1 cm，避免损伤颞浅动脉，向上于耳廓上方1 cm 左右，向后呈弧形延伸至顶骨正中线旁开2 cm，继续向前直至前额发际边缘。骨窗要求向前到近达额极约2 cm处，向后至外耳孔上方3 cm 处，向上距中线外侧边缘3 cm，向下尽可能咬平至中颅窝低。要求减压窗的最小直径≥12 cm。颅钻3孔后铣刀去除骨板，0号丝线悬吊硬脑膜后，吸除硬膜下血肿，电凝皮层出血动静脉，然后尽可能清除坏死脑组织，彻底止血后，止血纱覆盖创面，清点器械无误后，予以人工脑膜修补减张缝合硬膜，人工脑膜外置引流管1根，同时硬膜下置颅内压监测探头1根，逐层缝合头皮，术闭送ICU病房。

1.3 统计学方法

运用SPSS19.0 统计学软件对所有数据进行分析，采用均数±标准差（x ± s）表示计量资料。采用Student⁃t检验对计量资料进行组间比较，Fisher精确概率法用于计数资料的组间比较。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前两组患者基线资料比较

为了保证两组资料在对比之前具有统计学上的可比性，分析了两组患者术前的基线资料（表1）。术前SHG 组22 例，nSHG 组18 例，两者在术前GCS 评分、性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）和GHb均无统计学差异（P＞0.05）；但术前SHG组平均血糖为（14.71±2.42）mmol/L，显著高于nSHG 组（7.04±1.22）mmol/L（P＜0.001）。

表1 SHG组和nSHG组患者术前基线资料比较

2.2 两组患者围手术期观察指标比较

比较两组患者围手术期间包括平均住院时间、术后再出血率、颅内感染率、术后肺炎发生率及抗生素应用时间等观察指标，结果发现两组在平均住院时间、术后再出血率、颅内感染率及术后肺炎发生率上均无显著差异（P＞0.05）；术后抗生素应用时间SHG组（12.55±2.86）d要显著长于nSHG组（9.11±2.47）d（P＜0.001，表2）。

2.3 两组患者围手术期远期预后的比较

对纳入研究的患者术后6个月的预后情况进行了随访统计，发现SHG 组中GOS 评分≥4 分的患者为7例（31.8%），nSHG组13例（72.2%）。GOS评分≥4分被认为预后良好，可见SHG 组患者的远期预后要差于nSHG 组患者（P＜0.05，表3）。同时，研究发现术后6 个月SHG 组中死亡患者为5 例（22.7%），nSHG 组患者死亡患者为1 例（5.6%），SHG 组患者的存活率要低于nSHG 组患者，但统计学结果提示差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 SHG组和nSHG组患者围手术期观察指标比较

3 讨论

急性创伤和应激反应可以促使患者体内糖异生，胰岛素分泌和敏感性平衡的改变，导致患者外周血的血糖水平升高［5］。由急性损伤引起的高血糖被称为SHG。SHG 原来被认为是急性损伤的一种保护机制，但过去20 年的研究表明，高血糖与经历过心肌梗死、中风和创伤等患者的发病率和死亡率呈正相关［6-7］。但目前关于这一研究仍然存在争论，因为高血糖并不等同于SHG。急性创伤造成的高血糖一般分为两种，一种是糖尿病高血糖（diabetes high blood sugar，DH），另一种就是SHG。DH是指原先有糖尿病的患者无论是否服药或使用胰岛素，其血糖超过正常水平。这种患者往往伴随伤口愈合不良，其重症监护室（intensive care unit，ICU）住院时间较长，呼吸机使用天数较长［8］。

表3 SHG组和nSHG组患者远期预后观察指标比较［n（%）］

在TBI 中有一类患者，原先血糖水平正常，而在TBI 的情况下机体随机血糖突然升高，超过11.1 mmol/L。高血糖水平对TBI患者是否有意义目前也存在争论。动物实验研究表明，脑外伤后外源性葡萄糖提供了显著的细胞神经保护并改善脑代谢［9］，高血糖可有效减少创伤导致的脑水肿［10］，这些均提示高血糖对脑外伤的有益作用。然而，在颅脑外伤中相关研究提示早期高血糖与患者的死亡率有关。如Griesdale等［11］回顾性评估了169例重度颅脑损伤患者，发现早期血糖水平＞11.1 mmol/L 与高死亡率有关。Jeremitsky 等［12］的研究也得出类似的结论。但发现这些研究局限在并未区分SHG 还是糖尿病高血糖，这两者对患者预后的影响可能并不一致。GHb 是红细胞中的血红蛋白与血清中的糖类相结合的产物，其表达水平表明过去2～3 个月暴露于血红蛋白分子中的血糖水平，随着时间的推移，GHb水平较高表明血糖水平较高［13］。本研究根据术前患者急诊随机血糖是否大于11.1 mmol/L，将入组患者分成SHG组和nSHG组。以往研究报道提示，高血糖患者的住院时间、伤口感染率及肺炎发生率等均要高于非高血糖患者，但本研究发现两者在平均住院时间、术后再出血率、颅内感染率、术后肺炎发生率均无差异，仅仅是SHG组患者抗生素的使用时间要长于nSHG组患者（P＜0.05）。本研究分析认为这可能是与当前临床术后立即根据血糖应用胰岛素，术后重症监护的气管管理改善，以及抗生素的预防使用有关。但远期预后分析提示SHG组患者预后良好率要低于nSHG组患者（P＜0.05），死亡率则高于后者，但差异无统计学意义。

综上所述，本研究结果提示SHG并不影响患者住院时间和肺炎发生率，但其是重型颅脑外伤行去骨板减压患者预后的一个重要参考指标。