磁共振诊断肩袖撕裂的敏感性与特异性分析

李海霞，赵 海（通讯作者）

（晋中市第三人民医院 山西 晋中 032000）

（大庆市中医医院磁共振 黑龙江 大庆 163000）

近年来随着医学高端设备在基层医院的广泛应用，基层骨科医生对肩关节疼痛，肩袖损伤认识及诊疗水平进一步提高，尤其是核磁共振具有的高分辨率、高对比率以及多方位、多序列成像的优势，对肩袖损伤、骨质损伤、盂唇损伤等显示很好，加之临床关节镜的应用，肩关节MRI检查得到临床医生及患者的认可，肩关节MRI 常规检查得以广泛应用临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年6 月—2019 年9 月在我院检查的常规肩关节病例209 例，筛选其中35 例符合入组标准的进行分析，男25 例，女10 例，最大年龄77 岁，最小年龄33 岁，平均年龄55 岁；损伤位于左肩者12 例，位于右肩者27 例；有外伤史者16 例，无明显诱因者19 例。

1.2 入组标准

具有完整的磁共振影像资料；2 名资深医师磁共振诊断报告；完整手术病理证实（包括关节镜手术及骨科开放性手术）。

1.3 MR 检查方法

采用SIEMENS MAGNETOM ESSENZA 1.5 超导型磁共振成像系统，专用肩关节柔性线圈及SE/FSE 序列，取仰卧位、肩关节中立位。扫描序列包括：PD-TSE-FS-TRA、PD-TSEFS-SAG、PD-TSE-FS-COR、T1-SE-SAG、T1-SE-COR；均采用斜矢、斜冠状位扫描。

1.4 统计学方法

磁共振在诊断肩袖撕裂的灵敏性及特异性。

2 结果

符合入组标准35 例肩袖损伤病例中，包括非创伤及创伤性肩痛患者，均经关节镜手术证实。磁共振诊断与关节镜对比：灵敏度为86%，特异度为80%。其中磁共振诊断肩袖撕裂35 例（其中全层撕裂18 例，关节镜证实16 例，2 例显示为部分撕裂；磁共振诊断部分撕裂12 例，关节镜证实10 例，2 例为肌腱炎），磁共振诊断肌腱炎5 例，关节镜证实4 例，1 例为部分撕裂，见表。

表 磁共振诊断肩袖撕裂与关节镜对比

3 讨论

肩袖损伤是导致肩关节疼痛的重要原因之一，而传统的X光片及CT检查方法对软组织的分辨率低，尤其对肌肉、肌腱和韧带显示有限，诊断受到局限性。肩袖是由一个冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成的肌腱环，从后、上、前面围绕肩关节，维持着肩关节的稳定，其肩袖肌群中以冈上肌作用最重要，且最易损伤。肩袖撕裂是引起肩部疼痛和功能障碍的常见原因。冈上肌肌腱撕裂最为常见，且大多数发生在优势肩，临床主要表现为肩关节疼痛和活动障碍（特别是外展、外旋活动障碍），疼痛范围分布在肩前方及三角肌区。病史长者可出现冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩。肩袖撕裂目前存在几种学说[1-4]：退变和外伤学说、撞击学说、乏血管区学说。即内外在因素共同作用结果，内在因素包括肩袖肌腱的乏血管区及冈上肌的特殊位置和功能。外在因素常见肩关节反复应用、退变、外伤和肩峰下撞击。

临床相关报道肩袖撕裂多见于40 岁以上男性患者（本组男性25/35 约71%），大多在优势肩（本组占27/35 约77%）。Clark等[1-2]通过大量的尸体解剖发现肩袖分为5层，其中第2、3 层为主要的腱性组织。根据肩袖撕裂程度，分为部分撕裂和全层撕裂。部分撕裂又分为上表面撕裂即肩峰面撕裂（多由撞击引起）、下表面撕裂即关节面撕裂（多由关节不稳相关）、腱内撕裂（因既不累及滑囊又不累及关节面，关节镜容易漏诊，难以治愈）；Burkhart 等[1,3]将肩袖全层撕裂根据形态分为新月型撕裂、U 型撕裂、L型撕裂以及巨大肩袖撕裂（撕裂口＞5cm）。据近年的文献报道，随着关节镜器械和技术进步和完善，全关节镜下肩袖修补术逐渐普及并获得良好的疗效。

肩袖肌腱在MRI 所有序列均呈中低信号。大多数肩袖撕裂最初起于冈上肌肌腱远端距肱骨大结节附着处约1cm的所谓“关键区”[1]，然后扩展至冈下肌、肩胛下肌及肱二头长头肌肌腱。目前MRI 诊断肩袖撕裂的标准系统为四级[1]：0 级，为正常肌腱，显示正常的信号强度和形态；Ⅰ级为肩袖形态正常，T2WI 见弥漫性或线状高信号，不累及肌腱表面，提示肌腱炎或肌腱变性；Ⅱ级为肩袖变薄或不规则，T2WI 信号增高，累及肌腱上或下表面，提示部分撕裂；Ⅲ级为肌腱不连续，并伴有肌腱撕裂部位高信号累及全层，在T2WI 抑脂图像显示最好，提示完全撕裂。

回顾性分析入选本组病例35例，以关节镜诊断为标准，再次回顾分析全层撕裂的MRI 表现。其中创伤性16 例，关节镜证实，全层撕裂10 例，部分撕裂4 例；非创伤性19 例，关节镜证实，全层撕裂6 例，部分撕裂9 例；肌腱炎3 例。其中全层撕裂MRI 表现为肌腱的连续性完全中断、断裂，从关节面延伸到滑囊面，信号强度与水的信号强度一致（T2WI/PDWI），撕裂口大小约数毫米至6cm 不等，伴或不伴肌腱回缩。结合Snyder[1]分级，根据撕裂大小和复杂程度将全层撕裂分为Ⅰ～Ⅳ级：Ⅰ级：小孔样全层撕裂，本组3 例；Ⅱ级：1 条肌腱中度撕裂（＜2cm），无肌腱回缩，本组6 例；Ⅲ级：整条肌腱的大范围全层撕裂（3 ～4cm），伴轻度撕裂端肌肉回缩，本组2 例。Ⅳ级：2 条或以上肌腱的大范围全层撕裂，通常伴肌肉回缩合肌腱断端的瘢痕形成，本组5 例。16 例全层撕裂中，肩峰-三角肌下滑囊内积液、肩峰-三角肌下滑囊周围脂肪带消失、关节腔积液、肌肉退缩、脂肪萎缩也是全层撕裂继发征象，且有助于其诊断，肌肉退缩、脂肪萎缩T1WI 可看到肌肉内带状高信号，并且肌肉体积减小。

总之，MRI诊断肩袖撕裂具有较高的灵敏度及特异度，MR检查对肩袖损伤有较好的显示与评估，提高术前诊断率，利于临床及时干预治疗。