急性心肌梗死患者PCI术后心功能运动康复效果及影响因素分析

赵素华，朱世琼，李亚梅，徐泽俊

（四川省医学科学院·四川省人民医院，成都 610041）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）为临床常见心血管急危重症，具有较高的致残率及致死率，AMI患者预后生存质量也受到学术界重点关注［1］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）为AMI主要治疗方法之一，具有创伤小、见效快等优点，但PCI治疗不能改善AMI患者冠状动脉硬化状态，并未消除心血管事件的危险因素［2］。因此，AMI患者PCI术后予以健康教育及康复指导非常重要。目前，运动康复已成为心脏康复的重要环节，通过合理的运动康复方案及患者的积极配合，AMI患者PCI术后心功能可得到显著提升［3］。然而，部分患者在经运动康复治疗后，心功能提升效果较差，预后不佳［4］。基于此，本研究回顾性分析我院126例PCI术后给予运动康复干预的AMI患者临床资料，以评估运动康复干预的疗效及其影响因素，为改善AMI预后提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年2月～2018年4月我院126例PCI术后给予运动康复干预的AMI患者临床资料。纳入标准：符合中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组制定的AMI诊断标准［5］者；发病至PCI治疗时间＜12h者；首次行PCI治疗者；PCI术后符合《冠心病患者运动治疗中国专家共识》［6］中运动康复指征者；年龄为18～75岁者；受教育程度为小学及以上者；临床资料完整者。排除标准：PCI术后血流动力学不稳定者；PCI术后1周仍出现持续性静息心绞痛或严重心律失常高危者；合并急性脑血管意外事件者；伴神经肌肉疾病或慢性肺部疾病等疾病者；合并肝炎、肝硬化、心肌病等疾病者；运动康复训练依从性差者。126例患者男性80例，女性46例；年龄48～75岁，平均（62.41±8.36）岁。

1.2 方法126例患者均给予运动康复训练：①于PCI术后1d时，指导患者在科室走廊上步行200m，5次/d；于PCI术后2d时，在科室走廊上步行300m，5次/d；于PCI术后3d时，在科室走廊上步行500m，3次/d，并尝试爬1层楼梯，同时根据患者个体情况予以相应康复锻炼方式。②出院至术后1个月阶段，采用步行为主的运动方式，将步行速度控制为65～75m/min，30～40min/次，3次/周；步行运动结束后，指导患者行5～10min缓解锻炼，如扩胸运动、缓慢抬腿运动、伸展上肢运动。③术后1个月～2个月阶段，采用步行-快走相互交替重复的运动方式，以步行90s+快走45s为一个循环，步行速度控制为65～75m/min，快走速度控制为85～95m/min，30～40min/次，3次/周；运动结束后，行10～15min缓解锻炼。④术后2个月～3个月阶段，采用运动康复操的运动方式，利用弹力带抗阻训练和瑜伽垫平衡训练将上肢锻炼与下肢锻炼相结合，每次运动分三期完成，8～10min准备活动期，30～40min运动进行期，10～15min恢复期。

1.3 观察指标比较运动康复干预前及干预3个月后心功能［左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、美国纽约心脏病协会（New York Heart Society，NYHA）心功能分级］变化情况；其中LVEF、LVEDD均使用超声心动图检测，NYHA心功能分级包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4个等级，分级越高者心功能越差。并记录患者性别、年龄、受教育程度、吸烟史、酗酒史、高血压史、高血脂史、糖尿病史情况及入院时NYHA心功能分级、入院时血液生化指标（血糖、尿素氮、尿酸）。

1.4 统计学方法计量资料以mean±SD表示，组内干预前后比较使用配对t检验，组间比较采用独立t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；AMI患者PCI术后心功能运动康复效果的影响因素采用Logistic回归分析；数据分析用SPSS 19.0软件处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 126例患者干预前后心功能比较干预3个月后，126例患者LVEF均较干预前升高（P＜0.05），LVEDD和NYHA心功能分级则较干预前降低（P＜0.05），见表1。

表1 126例患者干预前后心功能比较

2.2 影响AMI患者PCI术后心功能运动康复效果的单因素分析干预3个月后，NYHA心功能分级为Ⅰ、Ⅱ级者94例（74.60%），纳入康复效果较好组；NYHA心功能分级Ⅲ、Ⅳ级者32例（25.40%），纳入康复效果较差组。两组性别、酗酒史、高血压史、高血脂史情况及入院尿素氮水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；康复效果较好组年龄、吸烟史、糖尿病史、入院NYHA心功能分级、入院血糖及入院尿酸水平均低于康复效果较差组（P＜0.05），受教育程度则高于康复效果较差组（P＜0.05），见表2。

表2 影响AMI患者PCI术后心功能运动康复效果的单因素分析［n（%）］

2.3 影响AMI患者PCI术后心功能运动康复效果的多因素分析将影响AMI患者PCI术后心功能运动康复效果的单因素代入多因素Logistic回归分析中，发现吸烟史、糖尿病史、高入院NYHA心功能分级、高入院血糖及高入院尿酸是影响AMI患者PCI术后心功能运动康复效果的独立危险因素（P＜0.05），而高受教育程度是其独立保护因素（P＜0.05），见表3。

表3 影响AMI患者PCI术后心功能运动康复效果的多因素分析

3 讨论

近年来，心脏康复治疗已在PCI术后广泛使用，其要求对患者进行运动训练、生活方式、精神及心理等多面的综合指导，而减少心脏病恶化风险，改善患者预后［7］。其中，运动心脏康复能通过增强心脏功能适应性，提高冠状动脉弹性及供血能力，使心脏病危险因素降低，改善患者生存质量［8］。但部分患者在接受运动心脏康复训练后，心功能仍未得到改善，患者不能恢复正常生活和工作，使患者家庭需要承担较重的照顾负担［9］。对此，本研究就运动心脏康复对AMI患者PCI术后的干预效果及其影响因素展开分析，以评估运动心脏康复的实用价值。

本研究结果显示，126例患者干预后LVEF均较干预前升高，LVEDD和NYHA心功能分级则较干预前降低。其中LVEF是AMI患者心血管死亡的强项预测因素，LVEDD则可反映左心室重构程度，且LVEF越高、LVEDD越低提示左心室重构程度越低，心功能恢复情况越好［10］；NYHA心功能分级则为临床广泛使用的心功能评估指标［11］。则上述结果也说明，126例患者经运动康复干预后，心功能均得到不同程度改善，与国内外学者研究结果一致［12］。然而，经运动康复干预后仍有25.40%患者NYHA心功能为Ⅲ、Ⅳ级，康复效果较差。这也提示，AMI患者PCI术后心功能改善效果不容乐观，临床应重视PCI术后心脏康复训练，以提高患者预后生存质量。另外，本研究发现，康复效果较好组年龄低于康复效果较差组。考虑该结果与年龄较高者脏器功能退化严重，且合并基础疾病较多，运动后冠状动脉弹性及内皮依赖的血管舒张功能改善效果有限，使患者心功能难以恢复至正常水平有关［13］。而康复效果较好组受教育程度高于康复效果较差组，高受教育程度也是影响AMI患者PCI术后心功能运动康复效果的独立保护因素。这也提示，受教育程度较高者，能更好掌握运动心脏康复方法，并按照临床要求完成训练计划，获得更佳康复效果。

除上述结论外，本研究结果还发现，康复效果较好组吸烟史低于康复效果较差组，且吸烟史是影响AMI患者PCI术后心功能运动康复效果的独立危险因素。分析其原因可能与烟草燃烧产生的尼古丁、一氧化碳等有害成分能损伤血管内皮，诱发血管痉挛，造成炎症反应加重、凝血-纤溶系统失衡等病理变化，加速心血管疾病进程，造成AMI患者心功能越差，PCI术后心血管事件发生风险较高有关［14］。不仅如此，康复效果较好组糖尿病史、入院血糖均低于康复效果较差组，糖尿病史、高入院血糖也是影响AMI患者PCI术后心功能运动康复效果的独立危险因素。究其原因可能与血糖水平偏高者，在AMI发作后胰岛素可相对不足，使游离脂肪酸水平大幅增加，损伤心肌细胞膜，增加心肌耗氧量；且高血糖能引起心肌对缺血、缺氧敏感性增加，使心肌耗氧进一步增加，导致左心室舒张末期容量增大，促进左心室重塑，不利于患者心功能改善［15］。此外，康复效果较好组入院NYHA心功能分级及入院尿酸水平均低于康复效果较差组，高入院NYHA心功能分级及高入院尿酸是影响AMI患者PCI术后心功能运动康复效果的独立危险因素。推测该结果由以下2个因素作用引起：①心功能较差者，对心肌缺血缺氧的耐受能力较差，使运动心脏康复效果不佳［16］；②血浆高尿酸者，尿酸可沉积于血管内膜，造成血管内皮损伤及炎症反应，促进动脉硬化形成，使PCI患者术前冠状动脉硬化更为严重，影响术后运动心脏康复效果［17，18］。

运动心脏康复能改善AMI患者PCI术后心功能，而吸烟史、糖尿病史、高入院NYHA心功能分级、高入院血糖及高入院尿酸者康复效果较差，高受教育程度者康复效果较好，临床应针对上述因素制定相应干预方案，以改善AMI患者预后生存质量。