尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白对小儿先心病术后发生急性肾损伤的预测价值

夏凤强

（中南大学湘雅二医院重症医学科，长沙 410003）

急性肾损伤（AKI）是小儿先心病术后常见的并发症，其发生率为5%～30%，需行透析治疗者占5%［1］，给家庭及社会造成沉重的经济负担。尽管临床对急性肾损伤的认识不断深入，但先心病术后AKI的发生率、严重程度及预后仍无显著改善，以血肌酐为标志物的传统诊断标准也因其缺乏特异性而难以早期诊断AKI［2］。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）是近些年来发现的能早期预测AKI的一项指标，在国内外的许多研究中均有报道［3-4］。血胱抑素C（CysC）可以较早的反应肾小球滤过率的变化［5］，由于其检测技术的日趋成熟，许多单位包括我院已将其做为常规检测肾功能的一项指标。本研究通过分析比较小儿先心病术后尿NGAL和血CysC水平的变化，评价尿NGAL对于小儿先心病术后发生AKI的早期预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2017年1月～2017年12月我院120例行先心病手术的患儿。术前均根据超声心动图诊断为先心病，排除术前肾功能不稳定（波动范围超过基线值20%），急慢性感染，近期急性肾功能衰竭，CKD分期4期和5期的患儿。其中男性患儿68例，女性患儿52例，年龄0～14岁，平均（4.65±1.33）岁。根据AKI的诊断标准分为AKI组和非AKI组。AKI组患儿32例，其中男性患儿18例，女性患儿14例，平均年龄（4.63±1.43）岁；非AKI组患儿88例，其中男性患儿50例，女性患儿38例，平均年龄（4.68±1.54）岁；两组患儿的性别和年龄比较均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 标本采集及处理分别收集入选患儿术前及术后6、12、24、48小时尿液标本10mL，留取后于离心半径10cm、1500r/min离心机上离心5分钟，取上清液储存在-25。C冰箱中保存，所有标本统一检测。 尿NAGL采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供，按说明书进行操作。术前术后的血肌酐值及胱抑素C（CysC）由本院检验科进行检测。

1.3 AKI的诊断标准［6］采用2005年在阿姆斯特丹召开的急性肾脏损伤网（AKIN）会议上提出的急性肾损伤（AKI）的诊断标准：48小时内肾功能突然减退，血肌酐（Scr）升高绝对值＞26.5μmol/L；或Scr较前升高＞50%；或尿量减少（尿量＜0.5mL/kg·h，时间超过6小时）。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量数据用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，采用ROC曲线及AUC评价各个时间点检测指标诊断AKI的敏感性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术前、后尿NAGL水平比较术前两组尿NAGL水平无统计学差异（P＞0.05），术后6、12、24、48小时AKI组尿NAGL水平较非AKI组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.01），AKI组尿NGAL水平在术后12小时达高峰，术后24h开始下降，与术后12小时相比有统计学意义（P＜0.01）（见表1）。

2.2 2组术前、后血CysC水平比较术前两组血CysC水平无统计学差异（P＞0.05）；术后6小时AKI组与非AKI组相比也无统计学差异（P＞0.05），术后12、24、48小时AKI组血CysC水平较非AKI组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.01），AKI组血CysC水平在术后24小时达高峰，术后48h开始下降，与术后24小时相比有统计学意义（P＜0.01）（见表2）。

表1 两组术前后尿NAGL水平比较（ng/mL）

表2 两组术前后血CysC水平比较（mg/L）

2.3 尿NAGL和血CysC在术后不同时间点的AUC尿NAGL诊断AKI的最佳时间点为术后12h，AUC为0.883（95%CI 0.713-0.902），血CysC诊断AKI的最佳时间点为术后24h，AUC为0.811（95%CI 0.765-0.828）（见表3）。

表3 尿NAGL、血CysC诊断术后AKI各时间点的AUC95%CI

3 讨论

随着心脏手术技术的不断提高，许多复杂的先心病都可以通过手术来根除，但随之而来的心脏手术后AKI的发生率也有逐渐增加，的趋势。心脏手术过程中血流动力学改变、器官组织再灌注及应激反应均可对肾脏造成影响，一旦发生AKI，不能早期及时被发现，发展到需透析程度患儿死亡率高达20～60%［7］。目前临床上诊断AKI主要依靠血清肌酐的变化，但是血肌酐水平易受性别、年龄、肌肉含量及药物等因素的影响，特异度及敏感度均较低，因此寻找新的、稳定的、可靠的、能早期诊断AKI的生物学标志物有着极为重要的意义。

NGAL是一种25kDa的蛋白质，存在于中性粒细胞过氧化物酶颗粒中，由178个氨基酸残基组成。NGAL在人的肾、气管、肺、胃及结肠等组织中低表达，参与胚胎发育、细胞分化、炎症免疫应答、细胞凋亡、脂质代谢、肿瘤发生发展［8］。肾小管发生缺血或毒性损伤后肾小管上皮细胞NGAL表达显著增高。NGAL能通过肾小球自由滤过，大部分被近端肾小管重吸收，故无肾脏损伤患者尿中NGAL升高不明显。如果近端肾小管受损后重吸收NGAL明显下降，则尿中NGAL明显升高［9］。近年来已有许多国内外的研究显示尿NGAL对于AKI的发生有早期预测价值。有文献指出因容量负荷或使用利尿剂等原因造成尿液水平浓缩或稀释对尿NGAL的浓度有影响，但有研究通过测定尿肌酐值来对尿NGAL浓度进行校正，结果显示经尿肌酐校正与未经校正的尿NGAL水平变化曲线有较好的一致性［10］，因此本研究直接检测了尿NGAL水平。

本研究中发现术后6小时AKI组尿NGAL就开始升高，与术前相比有统计学差异，而此时AKI组血CysC升高不明显；AKI组尿NGAL水平在术后12小时达高峰，之后缓慢下降，而血CysC在术后24小时才达高峰，之后出现下降趋势。术后发生AKI组尿NGAL升高的时间要比血CysC早。采用Logistic回归分析结果显示，尿NAGL诊断AKI的最佳时间点为术后12h，AUC为0.883（95%CI 0.793-0.702），血CysC诊断AKI的最佳时间点为术后24h，AUC为0.811（95%CI 0.765-0.828）。与血CysC相比，尿NAGL诊断AKI的时间更早，曲线下面积更大。

血清胱抑素C（CysC）又叫半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，机体有核细胞可稳定的产生CysC，自由通过肾小球滤过，不分泌。机体发生炎症反应时其生成率也不变，唯一清除血CysC的器官是肾脏［11］。近年来国内外的许多研究均证实其可以较早的反应肾小球滤过率的变化［12］，我院已将其做为常规检测肾功能的一项指标。在本试验中通过对小儿先心病术后尿NAGL和血CysC的水平检测比较发现，尿NAGL能更早、更灵敏的诊断AKI，对小儿先心病术后发生AKI有很好的早期预测价值。且尿NGAL的检测取材方便，无创，避免频繁的抽血检查，对于行先心病手术的患儿来说，减少痛苦，值得推广。