拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复示指指端缺损40例临床观察

晏 飞, 刘士波, 范海静, 王 培, 刘 飞, 李 哲, 付世杰

(1.承德医学院附属医院, 河北 承德 067000 2.北京同仁堂承德中医医院, 河北 承德 067000)

示指占手功能的20%，指端缺损是手外科常见损伤，修复示指指端缺损并恢复良好功能尤为重要。目前，临床上修复指端缺损的手术方法有很多，如：应用V-Y皮瓣、邻指皮瓣、指背筋膜皮瓣、游离足趾皮瓣等方法修复指端缺损,各有其优缺点。2014年8月至2018年5月，我院针对40例示指指端缺损患者，应用拇指桡侧逆行筋膜瓣进行修复，疗效满意，报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料:本组40例40指，男27例，女13例，年龄21～59岁，平均33.8岁。左手15例，右手25例。致伤原因：钝器砸伤17例，皮带绞伤10例，锐器割伤9例，交通事故伤4例。指端缺损范围：1.2×1.6cm～2.0×3.2cm，见表1。

表1 40例示指指端缺损患者的一般资料

1.2手术方法:皮瓣设计：患者仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，消毒铺单。清创示指指端创面，修整外露指骨，找到示指尺侧指神经断端并做标记。根据皮肤缺损范围修剪布样。屈曲示指，使指端缺损创缘自然靠在拇指桡侧，以拇指桡侧中线为皮瓣轴心线，依照布样大小设计皮瓣，皮瓣大小应超过布样边缘2mm，以拇指指间关节近侧1.0cm处为皮瓣旋转点。皮瓣切取：于皮瓣近侧切口，按照设计皮瓣时画好的皮瓣轮廓线进行切取，保留拇指桡侧指背神经于皮瓣内，于深筋膜深层由近及远游离皮瓣至旋转点，保留筋膜及皮蒂宽约1.0cm～1.5cm。松止血带确定皮瓣血运良好，将皮瓣覆盖示指指端缺损，将皮瓣内指背神经与指端缺损处示指尺侧指神经吻合，缝合皮瓣与周围组织。典型病例：患者，男，23岁，主因挤压伤致右手示指末端疼痛、出血3h入院，入院后查体右手示指末节部分甲床缺损，远端部分骨质外露。清创后面积缺损约1×2cm，根据患者要求行拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复示指末节缺损。术后三周断蒂，皮瓣成活，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定结果为优(图1～3)。

图1 皮瓣设计

1.3术后处理:术后预防应用抗生素3日，应用抗凝、扩血管药物1周，观察皮瓣血运，伤口定期换药，2周伤口拆线，3周皮瓣断蒂。

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣修复

2 结 果

本组40例40指皮瓣全部成活。术后随访12～24个月，平均18.8个月，示指指腹外观饱满，颜色正常，质地良好，皮瓣两点分辨觉为3.0～5.0mm，远指间关节伸屈活动范围接近正常。按照中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准[1]评定：优31例，良9例,优良率100%。

3 讨 论

3.1拇指桡侧逆行筋膜皮瓣的解剖学特点:拇指有两条指背动脉：桡侧指背动脉和尺侧指背动脉。两条指背动脉均与拇指的指背神经伴行，沿途发出分支形成叶脉网状供血系统，指背动脉在拇指近节指骨颈部与拇指掌侧动脉有一相对较为粗大的交通支[2]。近节指背面近1/3皮肤的血供来源，又由指神经指背分支的营养血管及指固有动脉的背侧支相互吻合构成网状供血系统[3]皮瓣内的指背神经周围存在着丰富的营养血管，形成血管链式供血系统，由以上链式供血系统形成的网状血管结构，加强了皮瓣血供。皮瓣的回流主要依靠指背筋膜蒂及皮下浅静脉回流。皮瓣内的指背神经与指端缺损创面的尺侧指神经吻合，保证了皮瓣的感觉恢复[4]。

3.2指端缺损的治疗方法:目前治疗指端缺损的手术方法有多种，临床上经常采用V-Y推进皮瓣、邻指皮瓣、指背筋膜皮瓣、游离足趾皮瓣等方法来修复，按照指端缺损的位置以及缺损面积等具体情况来选择最为适合的手术方法进行修复[5]。田恒[6]等采用改良窄蒂邻指皮瓣修复示指、小指中远节创面28指，所有皮瓣均成活。张立亮[7]等采用吻合神经的指背逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复指端缺损28例，成活28例，功能感觉恢复良好。张勇[8]等采用拇指桡背侧皮神经逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复术治疗拇指皮肤软组织缺损，经治疗，这20例患者的皮瓣均完全成活，术后半年的随访显示皮瓣外观良好，颜色正常，拇指功能完全正常。以上修复指端缺损的手术方法都各有其优点。

3.3本手术方法的优点和缺点:优点：①拇指桡侧逆行筋膜瓣有多重供血系统，静脉回流充分，且解剖位置表浅恒定，容易于切取，成活率高；②修复示指指端缺损，皮瓣蒂部旋转角度极小，避免术后肿胀造成蒂部受压而出现皮瓣血运障碍及静脉危象；③皮瓣内的拇指背神经与示指指端缺损创面的尺侧指神经吻合，可恢复皮瓣感觉；④皮瓣供区组织疏松，宽度在1.6cm内可直接缝合，无需取皮植皮。缺点：①皮瓣供区在暴露位置，术后瘢痕较为明显，影响美观；②需要术后3周皮瓣断蒂。

3.4本术式的注意事项:①术前应仔细检查拇指是否存在陈旧损伤，以免影响皮瓣血供；②切取皮瓣时注意保留皮蒂，加强静脉回流系统；③皮瓣旋转点要保持在拇指指间关节近侧1.0cm以近，以免破坏拇指近节指骨颈处指动脉交通支；④术中操作仔细轻柔，避免皮瓣与筋膜分离。

综上所述，拇指桡侧逆行筋膜皮瓣解剖恒定，血供丰富，应用该皮瓣修复示指指端缺损，手术方法简便，并能获得良好的功能与外形，是一种可供选择的手术方式。