术中实时超声引导下小骨窗经侧裂显微手术治疗高血压基底节区脑出血的效果

王光绿， 邓 峰， 潘明远， 陈 琨

(广西医科大学第九附属医院/北海市人民医院神经外科， 广西 北海 536000)

高血压脑出血是神经外科临床常见危重症，其发病率高，病情进展迅速，致残率和致死率均较高，多存在不同程度功能障碍[1]。基底节区是高血压脑出血的最常见部位，其发生率约为70%，30d内死亡率高达40%，且幸存者预后较差[2]。外科手术是临床常用治疗方法，其中显微手术以手术时间短、创伤小等优势而备受推崇[3,4]。近年来均有关于术中超声引导清除高血压脑出血血肿的报道，但对高血压基底节区脑出血患者经术中实时超声引导行小骨窗经侧裂显微手术治疗的[5]。因此，本研究旨在探讨对高血压基底节区脑出血患者实施术中实时超声引导行小骨窗经侧裂显微手术治疗的效果，为其探寻较优治疗方案。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2015年12月至2018年12月本院神经外科收治的100例高血压基底节区脑出血患者临床资料进行回顾性分析，57例行实时超声引导下小骨窗经侧裂显微手术治疗患者作为研究组，43例单纯行小骨窗经侧裂显微手术治疗患者作为对照组。纳入标准：①CT扫描确诊为脑出血者；②有高血压病史；③临床资料完整；④患者家属对本研究知情，签署知情同意书。排除标准：①脑动脉瘤破裂出血者；②脑动静脉畸形出血者；③有抗凝药物长期使用史者；④合并凝血功能障碍者；⑤精神疾病者；⑥严重肝、肾功能代谢异常者；⑦有手术禁忌者。研究组男43例，女14例；年龄41～79岁，平均(62.54±5.79)岁；高血压史3～15年，平均(7.26±1.21)年；CT检测平均血肿量为(58.81±8.75)mL；意识障碍程度：嗜睡22例，昏睡26例，浅昏迷9例。对照组男31例，女12例；年龄41～78岁，平均(60.68±5.85)岁；高血压史2～17年，平均(7.42±1.36)年；CT检测平均血肿量为(56.72±8.51)mL；意识障碍程度：嗜睡17例，昏睡19例，浅昏迷7例。两组患者性别、年龄、意识障碍程度等一般资料比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法:两组患者均在发病6h内进行手术，行气管插管全身麻醉。研究组：CT确定血肿位置与侧裂走向，在血肿侧颞部作切口，约5～6cm，切开皮肤、颞肌，撑开切口，于颞骨上血肿对应处用骨钻打一骨孔，作大小约3.0cm骨窗，硬膜切开前采用日本ALOKA公司彩色超声诊断仪定位血肿，“十”字形切开硬膜，B超探讨再次定位血肿，显微镜下行侧裂蛛网膜切开，分离侧裂蛛网膜，排出脑脊液，注意保护侧裂血管，经侧裂间隙进入至岛叶皮层，切开岛叶皮层1.0～1.5cm进入血肿腔，实时B超监测下进行血肿清除，完全清除后实施电凝止血，将引流管置于血肿腔内，用生理盐水对颅内空腔排气，缝合脑膜，逐层关颅。对照组：患者仅行小骨窗经侧裂显微手术清除血肿，未行实时B超监测。术后控制血压，采用甘露醇等进行常规脱水治疗，抗生素防感染。

1.3观察指标:①记录两组患者手术时间、手术出血量、住院时间。②观察术后1d血肿清除率。③术后1个月采用格拉斯哥预后评分(glasgow outcome scale，GOS)[6]评价近期疗效，5分：正常生活，恢复良好；4分：能独立生活，中度残疾；3分：意识清醒，需他人照料日常生活，严重残疾；2分：几乎无反应，植物状态；1分：死亡。④采用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)[7]评价术后6个月疗效，完全恢复日常生活(Ⅰ级)；可独立生活或部分恢复(Ⅱ级)；需人帮助才方可行走(Ⅲ级)；卧床，但意识清醒(Ⅳ级)；植物状态(Ⅴ级)。⑤记录随访6个月患者并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组患者手术指标比较:研究组患者手术时间、手术出血量、住院时间均明显优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术时间手术出血量住院时间比较

2.2两组患者血肿清除率比较:研究组患者血肿清除率>85%高于对照组(P<0.05)，清除率处于50%～85%患者低于对照组(P<0.05)，两组血肿清除率<50%患者比较无统计学差异(P>0.05)，见表2。

2.3两组患者GOS评分比较:两组患者GOS评分5分、2分、1分患者比例比较无统计学差异(P>0.05)，研究组GOS评分4分患者比例较对照组显著升高(P<0.05)，3分患者比例显著降低(P<0.05)，见表3。

2.4两组患者远期疗效ADL分级比较:两组ADL分级Ⅰ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级患者比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组Ⅱ级患者比例明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

2.5两组患者术后并发症比较:研究组患者术后出血肺部感染1例，消化道感染1例，脑梗死1例，并发症总发生率为5.26%，对照组患者发生肺部感染3例，颅内感染1例，消化道感染1例，脑梗死1例，并发症总发生率为13.95%，两组比较无统计学差异(P>0.05)，见表5。

表2 两组患者手术血肿清除率比较n(%)

表3 两组患者近期疗效GOS评分比较n(%)

表4 两组患者远期疗效ADL分级比较n(%)

表5 两组患者术后并发症比较n(%)

3 讨 论

手术是高血压基底节区脑出血主要治疗方法，包括骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗显微手术等，而手术方式及手术路径的选择对提高患者生存率极为关键。其中小骨窗经侧裂岛叶入路可充分利用脑部自然解剖间隙，以最短路径直接进入血肿腔，有效避免了对皮质功能区和深部脑组织损伤，对语言中枢与视神经束等功能区无附加损伤[8,9]。但术野较小，可直视范围窄，为彻底清除血肿需反复牵拉脑组织，无可避免加重对正常脑组织和侧裂区血管损伤，且无客观监测血肿清除情况指标。因此，临床中常采用一些手术辅助装置在术中进行引导，以最小医源性创伤获取最佳治疗效果。CT、MRI与神经导航装置等设备临床操作较复杂、耗时长，其费用昂贵等，存在较大局限性。B超操作简单、价格低廉，在术中实时B超无创定位，可充分了解血肿实时位置、形态及大小，精准定位血肿，减少术中对正常脑组织干扰，减轻手术损伤。

本研究结果显示，研究组手术时间、手术出血量、住院时间均明显优于对照组，与覃思杰等[10]研究结果相似，提示实时超声引导下小骨窗经侧裂显微手术治疗可有效缩短手术时间和住院时间，减少术中出血量。有学者认为术中血肿清除越彻底，患者继发性损伤约少，恢复越好[11]。本研究结果显示，与对照组比较，研究组血肿清除率>85%比例高，清除率50%～85%比例低，提示该术式对患者血肿清除率高，有利于患者恢复。进一步研究发现，研究组GOS评分5分恢复良好患者比例与对照组比较无差异，4分患者比例明显高于对照组，3分患者比例明显低于对照组，提示本术式治疗患者近期疗效好。可能是术中实时B超精确定位血肿，减少对正常脑组织牵拉损伤，实时监测可防治术中血肿残留，有助于患者神经功能恢复。本研究发现，两组Ⅰ级完全恢复患者比例比较无统计学差异，研究组Ⅱ级比例较对照组明显升高，与贺虎[12]研究结果相似，提示本研究治疗方案对患者远期疗效较佳。此外，研究组术后并发症总发生率虽与对照组差异无统计学意义，但百分比显示略低于对照组，提示研究组治疗方案利于降低患者术后并发症，安全性较高。

综上所述，实时超声引导下小骨窗经侧裂显微手术治疗高血压基底节区脑出血可有效缩短手术时间，减少手术出血量，血肿清除率高，并发症较少，利于改善预后。但本研究仍具一定局限性，如研究对象有限、随访时间短。