集束化护理干预对乳腺癌化疗PICC患者血液流变学及上肢静脉血栓发生率的影响

吴言歌，王 丽

化疗是目前乳腺癌常用的治疗方法，为了避免化疗期间反复穿刺给患者带来痛苦及对血管造成损伤，化疗前需对患者建立静脉通道，经外周静脉置入中心静脉导管 （peripherally inserted central catheter，PICC）由于操作简单、安全、留置时间长等特点，因此近年被广泛应用在化疗患者中［1］。然而，PICC作为侵入性操作会导致血管内皮损伤，从而引起上肢静脉血栓。研究指出［2］，上肢静脉血栓的发生与血液黏稠度增加，血液流变学异常有密切的关系。采用有效的方法促进乳腺癌患者上肢血液循环将有助于预防静脉血栓发生。集束化护理干预理念是指围手术期基于循证医学对患者采取各种有效措施，以减轻手术对机体的应激反应及降低患者围手术期并发症，以促进患者术后康复，提高患者治疗满意率［3］。目前FTS理念已被应用在胃肠手术、腹腔镜手术等疾病围手术期护理中，均获得较理想的干预效果［4］。为此，该研究将探讨集束化护理干预对乳腺癌化疗PICC患者血液流变学及上肢深静脉血栓预防的影响，旨在为乳腺癌化疗PICC患者置管期间护理提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年6月—2018年6月选取笔者所在医院收治的改良乳腺癌根治手术患者112例，纳入标准：（1）经影像学及病理组织学确诊；（2）符合改良乳腺癌根治手术指征；（3）均于签署知情同意书，愿意配合研究。排除标准：（1）合并心、肝、肾等脏器功能异常；（2）合并精神障碍、意识障碍或沟通障碍；（3）术前上肢功能障碍者。根据随机数字表将患者分为观察组（n=56）及对照组（n=56），观察组：年龄 42～65 岁，平均（54.2±3.8）岁；病程 6 个月至 4 年，平均（1.8±0.4）年；临床分期：Ⅰ期 24 例，Ⅱ期20例，Ⅲ期12例。对照组：年龄40～65岁，平均（54.8±3.7）岁；病程 6 个月至 4 年，平均（1.9±0.5）年；临床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期22例，Ⅲ期12例。两组临床资料比较差异不显著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组围手术期行常规性护理，主要护理内容包括心理护理、日常生活指导、肢体活动（旋腕、双手梳头、肘关节伸屈）、健康教育宣传等。观察组在对照组基础上实施集束化护理干预护理，具有如下。

1.2.1 成立集束化干预小组 小组由肿瘤科主治医师1名，血管科主任1名，血管科责任护士3名，小组成员通过查阅相关文献，并讨论及制定相关集束化护理措施。

1.2.2 集束化护理措施 风险评估：PICC置管前由集束化干预小组采用深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）对患者进行评估，量表包括年龄、体质指数、活动能力、特殊风险、创伤风险、手术、内科疾病等条目，每个条目采用1～4级评分，总评分0～28分，评分≤10分为低风险，11～14分为中风险，≥15分为高风险，对于中高风险患者在病历上做好标注，并做加强监管。饮食指导：向患者发放《PICC置管饮食指南》，指导患者进食清淡、低脂、富含维生素且易于消化的食物，避免进食高盐、高胆固醇食物。循序减压弹力袜：上肢压力套可通过收缩肌肉对血管进行加压，可促进上肢血液循环，从而有效预防血栓。对于血栓评分为中高危患者PICC置管前指导患者穿戴上肢压力套。握拳运动：患者置管后由责任护士指导其进行握拳运动，握拳运动前向患者提供握持弹力球进行握拳运动，指导患者手握弹力球，每次握球5 s后再松开5 s，连续握球20次为1组，每天6组，每组间隔1 h，训练时当患者感觉置管侧酸胀时应停止运动，待症状缓解后再进行训练。

1.3 观察指标（1）凝血指标：记录两组术后第1天、术后第5天凝血时间（CT）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）。D-D水平采用免疫比浊法测定，CT、PT、INR、TT、FIB等指标采用日本Sysmex全自动凝血仪测定。（2）血栓：采用彩色多普勒超声诊断，静脉腔内无血流信号，且出现强弱不等实性回声则诊断为血栓。（3）满意率：采用自拟的《患者满意度评定问卷》进行评价，问卷共30个条目，每个条目根据患者满意度情况，分别记为1分（不满意）、2分（一般）、3 分（满意），总评分＞20 分为满意。

1.4 统计学方法两组数据采用SPSS 19.0进行分析，两组血液流变学指标以均数标准差（x±s）表示，组间采用t检验，两组计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血液流变学指标比较两组干预前D-D、CT、PT、INR、TT、FIB 等指标比较差异不显著（P＞0.05），观察组干预后血浆 D-D、CT、PT、INR、TT、FIB 较对照组明显改善（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者血液流变学指标比较（x±s）

2.2 两组上肢血栓发生率及患者满意率比较观察组上肢静脉血栓发生率低于对照组 （P＜0.05），而患者治疗满意率高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组上肢血栓发生率及患者满意率比较［例（%）］

3 讨论

PICC是乳腺癌化疗患者最常用的静脉通路，但PICC作为侵入性操作，长时间留置会损伤血管壁，引起机械性静脉炎，并诱发上肢静脉血栓［5］。乳腺癌患者体内呈高凝状态，在肿瘤生长过程中患者凝血机制被不断激活，化疗药物对于血管腐蚀性会加重血管内皮损伤，从而增加患者血栓发生风险［6］。集束化护理干预是基于循证护理基础上集合一系列有效的干预措施预防相关不良事件发生［7］。其调强化护理过程管理，体现了过程管理及评估的理念，将护理质量管理控制环节分解到护理服务工作中，降低相关并发症，从而提高患者护理满意度［8］。

该研究对乳腺癌化疗PICC置管患者实施集束化护理干预，结果显示，观察组干预后血浆D-D、CT、PT、INR、TT、FIB 较对照组明显改善， 且观察组上肢静脉血栓发生率低于对照组，而患者治疗满意率高于对照组，表明集束化护理干预能有效改善乳腺癌化疗PICC患者血液流变学，改善患者上肢血液循环，降低乳腺癌化疗PICC患者静脉血栓发生率。考虑可能由于：置管前应用Autar评分表从年龄、体质指数、活动能力、特殊风险、创伤风险、手术、内科疾病等方面对患者身体状况进行评估，从而筛选出血栓高风险患者，并对该部分患者进行预防性处理，从而避免血栓发生［9］。置管期间由集束化护理小组为患者制备《PICC置管饮食指南》，指导患者合理饮食，避免进食高糖高脂肪食物，从而增加血液黏稠度，增加静脉血栓发生风险［10］。置管前对血栓中高风险患者提前穿戴上肢压力套，能有效促进患者肢体血液循环，避免血管压迫，从而有效预防静脉血栓形成［11］。每天指导患者进行握拳运动能让患者手臂肌肉得到收缩，可有效挤压上肢血管，形成负压效应，进而促进上肢血液循环，防止静脉血流滞缓，从而有效预防静脉血栓发生［12］。

综上所述，集束化护理干预能有效改善乳腺癌化疗PICC患者术后血液流变学，促进上肢血液循环，从而有效预防上肢静脉血栓发生，提高患者治疗满意率。