慢阻肺并发肺部感染患者痰液病原菌分布及耐药性分析

张波，马明海

1.济南市济钢医院呼吸内科，山东济南 250101；2.山东省济南市商河县张坊乡卫生院，山东济南 251610

呼吸系统疾病，有研究[1-2]发现，慢阻肺与肺癌的发生有共同的致病因素， 且认为慢阻肺是导致肺癌发生的主要危险因素之一。 慢阻肺患者肺部感染发生率较高，而肺部感染的发生可降低机体免疫力，加重患者病情[3]，因此，了解慢阻肺并发肺部感染患者病原菌分布特点， 以早期进行针对性用药，有助于提高治疗成功率，分析其耐药性有助于临床合理使用抗生素。 该研究选取2016 年1 月—2018 年10 月该院收治的慢阻肺并发肺部感染患者1 140例为研究对象， 探讨慢阻肺并发肺部感染患者痰液病原菌分布，并分析其耐药性，旨在为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的慢阻肺并发肺部感染患者1 140 例，慢阻肺病程3.2～14.3 年，平均（8.7±1.5）年；肺部感染病程3.1～6.7 d，平均（4.9±1.1）d；体温37.8～39.7℃，平均（38.5±1.3）℃；按慢阻肺的诊断、治疗与预防的全球创议（GOLD）分级：Ⅰ级234 例，Ⅱ级436 例，Ⅲ级312 例，Ⅳ级158 例；肺部感染严重程度：轻度感染464 例，中度感染522 例，重度感染154 例。 纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[4]中慢阻肺诊断标准，且经影像学及实验室检测证实肺部感染者；存在明显的呼吸困难、咳嗽、咳痰及肺部啰音者；体温＞37.5℃者；签署知情同意书者。 排除标准：心、肝、肾等脏器严重功能障碍者；肺癌及其他恶性肿瘤者；临床资料不全，影响结果分析者；妊娠及哺乳期女性等。 该研究经该院医学伦理委员会批准。

1.2 痰液标本的搜集

建立人工气道者，经人工气道吸取患者深部痰液，操作严格按照吸痰护理操作规范进行；未建立人工气道者，清晨漱口后深咳，取痰液标本；随后立即送检，菌种鉴定采用西门子全自动微生物分析仪及配套细菌鉴定卡，药敏试验采用西门子微生物鉴定药敏仪， 所有操作严格按照使用说明书进行。

质控菌株： 中国疾病控制中心提供的金黄色葡萄球菌ATCC25923、表皮葡萄球菌ATCC12228、铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922。 对革兰阴性杆菌耐药性分析选用头孢呋辛、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、环丙沙星、氨苄西林、庆大霉素、万古霉素9 种药敏试验药物； 对革兰阳性球菌耐药性分析选用左氧氟沙星、头孢唑林、庆大霉素、亚胺培南、氨苄西林、琥乙红霉素、万古霉素7 种药敏试验药物；

1.3 统计方法

应用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用[n(%)]表示，组间比较行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检出病原菌分布情况

1 140 份痰液标本中检出病原菌共1 296 株， 其中检出革兰阴性杆菌933 株， 占71.99%； 革兰阳性球菌350株，占27.01%；真菌13 株，占1.00%。 革兰阴性杆菌中检出比例较高的分别为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌， 分别占19.06%、17.28%、14.27%和11.57%，革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌占比最高，占12.65%，其次为屎肠球菌，占5.79%。 见表1。

2.2 主要革兰阴性杆菌耐药性分析

铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌对头孢呋辛和氨苄西林的耐药率明显高于其他药物， 其中铜绿假单胞菌对二者的耐药率分别达到96.36%和93.52%； 而这4 种革兰阴性杆菌对万古霉素均未呈现出耐药性。 见表2。

2.3 主要革兰阳性球菌耐药性分析

金黄色葡萄球菌对多种药物均呈现出较高的耐药率，其中对氨苄西林、亚胺培南及头孢唑林的耐药率分别达到98.78%、97.56%和87.80%； 屎肠球菌对氨苄西林的耐药率为85.33%，明显高于其他药物；金黄色葡萄球菌和屎肠球菌对万古霉素均未呈现出耐药性。 见表3。

表3 主要革兰阳性球菌耐药性分析Table 3 Drug resistance analysis of major Gram-positive cocci

表2 主要革兰阴性杆菌耐药性分析Table 2 Drug resistance analysis of major Gram-negative bacilli

3 讨论

慢阻肺是呼吸内科常见疾病，在环境污染、吸烟等因素刺激下可反复发作，患者免疫功能低下，尤其在急性期更易发生各种感染，其中肺部感染是最常见的感染类型，一旦感染发生，对患者疾病的控制极为不利[4]。 加之抗生素滥用情况严重，耐药菌株增多，且部分菌株发生变异，多重耐药菌株随之增加， 而多重耐药菌株的出现导致多种抗菌药物治疗效果欠佳， 尤其对重度肺部感染的控制较为棘手，不仅增加患者痛苦，也给临床治疗带来一定困难，严重者可致患者死亡[5]。 此外，部分患者长期使用激素或抗生素类药物治疗，可感染真菌，而真菌感染后临床症状不典型，不易确诊，延误治疗时机。 因此，早期明确感染病原菌，并结合药敏实验结果选择合适的抗感染药物，制定个性化治疗方案， 对减少耐药菌株的产生及有效控制感染症状极为重要， 故慢阻肺并发肺部感染患者痰液病原菌分布特点及耐药性的研究价值极高。

研究[6]显示，各种感染性疾病的病原菌种类及分布受季节和地域差异的影响而发生明显变化。 故国家卫生计生委要求在全国范围内建立细菌耐药检测系统， 动态监测各级医疗机构病原菌种类及分布情况。 该研究在1140份慢阻肺并发肺部感染患者标本中检出病原菌共1296株， 引起肺部感染的主要致病菌株是革兰阴性杆菌，占71.99%，其次为革兰阳性球菌，占27.01%，检出真菌13株，占1.00%；提示革兰阴性杆菌是引起慢阻肺患者发生肺部感染的常见致病菌， 革兰阳性球菌导致的肺部感染也不容忽视，该结果与刘新年等[7]研究结果一致，因此，应重视对各类病原菌尤其是革兰阴性杆菌的防控， 以达到有效控制感染的目的。 革兰阴性杆菌中引起肺部感染的主要菌种有铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌， 分别占19.06%、17.28%、14.27%和11.57%，而革兰阳性球菌中引起肺部感染的主要菌种有金黄色葡萄球菌和屎肠球菌，分别占12.65%和5.79%，该研究的1 140 份样本中并未检测出肺炎链球菌，这与国外Kan-O K等[8]研究结果不同，推测造成该差异的原因与地域差异、院外应用抗生素、 送检标本质量及菌种分离鉴定技术等因素有关。

通过该研究药敏结果可知，铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌对头孢呋辛和氨苄西林的耐药率明显高于其他药物， 其中铜绿假单胞菌对二者的耐药率分别达到96.36%和93.52%， 这与阙志文等[9]报道的96.77%和90.32%相近。 药敏结果显示，铜绿假单胞菌对氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦的耐药性相对较低，而大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌除了对氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦的耐药性相对较低外，对头孢吡肟的耐药性也低于10%， 而这4 种革兰阴性杆菌对万古霉素均未呈现出耐药性， 提示对于由革兰阴性杆菌引起的肺部感染患者不推荐使用头孢呋辛和氨苄西林， 优先使用万古霉素进行治疗，可根据药敏结果选用头孢吡肟、氨曲南或哌拉西林/他唑巴坦进行抗感染治疗。 对革兰阳性球菌的药敏结果显示， 金黄色葡萄球菌对多种药物均呈现出较高的耐药率，对左氧氟沙星、头孢唑林、庆大霉素、亚胺培南、氨苄西林、琥乙红霉素6 种药物的耐药率均达到55%以上，其中对氨苄西林、亚胺培南及头孢唑林的耐药率分别达到98.78%、97.56%和87.80%； 屎肠球菌对上述药物的耐药性相对较低，但也在30%以上，其中对氨苄西林的耐药率高达85.33%； 提示慢阻肺并发肺部感染的患者对氨苄西林的耐药率极高， 这可能与平时药物不合理应用有关。 而金黄色葡萄球菌和屎肠球菌对万古霉素均未呈现出耐药性，提示对于慢阻肺并发肺部感染患者，不推荐使用氨苄西林、亚胺培南及头孢唑林，尤其是氨苄西林， 临床可将万古霉素作为慢阻肺并发肺部感染患者的首选治疗药物。

综上所述， 革兰阴性杆菌是引起慢阻肺患者发生肺部感染的常见致病菌，其实是革兰阳性球菌；对于由革兰阴性杆菌引起的肺部感染患者对头孢呋辛和氨苄西林高度耐药， 由革兰阳性球菌引起的肺部感染患者对氨苄西林高度耐药，不推荐使用；无论是革兰阴性杆菌还是革兰阳性球菌引起的肺部感染， 都推荐优先使用万古霉素进行治疗。 临床应根据病原学检查结果及药敏实验，合理应用抗菌药物，对控制感染具有重要意义。