以偏侧舞蹈样运动为临床表现的双侧肥大性橄榄核变性1例报告

钟静雅，王立新

1 临床资料

患者男性，52岁，主因“右侧肢体乏力11月余，伴右侧偏身舞蹈样运动5月余”，于2018年10月23日收入广东省中医院神经内科。患者于2017年11月18日突发右侧肢体乏力，伴言语不清、呕吐，至外院就诊，查头颅CT提示脑桥出血，住院予对症治疗，具体诊疗经过不详，病情稳定后出院，遗留右侧肢体乏力、言语不清。后经康复锻炼，脑出血后遗症状改善，患者言语转清，可独立行走。2018年5月患者开始出现右侧肢体不自主活动，表现为舞蹈样运动，右上肢明显，后逐渐加重。10月开始出现头颈部不自主运动，活动时症状明显。既往高血压、糖尿病病史，否认吸烟、饮酒史。

体格检查：心肺腹查体未见明显异常。神经系统查体示：双眼细微旋转性眼震，右眼明显，余颅神经未见明显阳性体征；四肢肌张力正常，右侧肢体肌力5-级，头颈部、右侧肢体见不自主运动，舞蹈样运动，上肢较重，活动时明显，放松时缓解；双侧指鼻试验、轮替试验、跟-膝-胫试验（+），右侧明显，腱反射正常；双侧巴宾斯基征（+）；感觉系统未见异常；脑膜刺激征（-）。

辅助检查：血常规、外周血涂片正常；Hcy：10.9 μmol/L；血脂：TG 1.77 mmol/L，LDL-C 3.09 mmol/L；糖化血红蛋白5.7%。颈动脉、椎动脉彩超未见明显异常。TCD：椎-基底动脉血流速度减低（左侧椎动脉颅内段30/15 cm/s，右侧椎动脉26/12 cm/s，基底动脉25/11 cm/s）。颅脑MRI提示脑桥背侧陈旧性出血（图1）；双侧延髓腹侧见T2WI、FLAIR高信号影、T1WI低信号影（图2）；MRA见右侧椎动脉中段开窗畸形、前交通动脉开放，余MRA未见明确异常。弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）显示皮质脊髓束、皮质脑干束平均扩散系数、各向异性分数、表观弥散系数值下降（图3）。

入院诊断：

脑桥出血继发双侧肥大性橄榄核变性诊疗经过：予硫必利、氯硝西泮控制锥体外系症状治疗后，患者症状稍缓解出院。3个月后随访，患者诉出院后规律服用硫必利，现右侧肢体不自主运动较出院时缓解，仍有双侧共济失调表现，可独立行走数米。

图1 患者脑桥MRI影像

图2 患者橄榄核区MRI影像

图3 患者弥散张量图像

2 讨论

肥大性橄榄核变性（hy p e r t r oph ic olivary degeneration，HOD）由齿状核-红核-下橄榄核通路的神经损伤而产生。此通路亦称Guillain-Mollaret三角，主要连接中脑的红核、髓质的下橄榄核和小脑的对侧齿状核。正常情况下，齿状核经小脑上脚与对侧的红核相联系，红核发出纤维沿中央被盖束下降至同侧的下橄榄核，下橄榄核经小脑下脚与对侧的齿状核联系，成为一完整的三角环路。因此，如果是红核-下橄榄核通路受损，会引起同侧的HOD；而若是齿状核-红核或下橄榄核-齿状核通路受损，则会引起对侧的HOD；如果是累及双侧的病变，则会引起双侧HOD。一篇纳入了95例影像学阳性的肥大性下橄榄核变性患者的研究发现，双侧HOD发生率较高（56% vs 44%）[1]。Carr等[2]的一项纳入了102例患者的回顾性研究，发现76%患者为双侧HOD。这提示双侧HOD的发生率更高。

本例患者既往脑桥背侧出血病史，入院后查颅脑MRI可见左侧脑桥陈旧性出血。脑桥位于红核至下橄榄核通路上，因此该处病变有可能引起同侧的HOD。王田等[3]报道了1例51岁男性，该患者左侧脑桥出血后继发左侧下橄榄核肥大变性；姜兆彩等[4]亦报道了1例脑桥出血患者继发同侧HOD。而本例患者既往脑桥左侧背侧出血，考虑出血病灶较靠近中央，有渗血至对侧形成占位的可能，因此对侧及同侧的中央被盖束均受损，引起双侧的HOD。红核发出的神经递质为γ-氨基丁酸，故其对同侧下橄榄核有抑制作用。当Guillain-Mollaret通路受损时，下橄榄核所受抑制减弱，引起神经细胞过度兴奋致肥大变性[5]。

HOD常见症状包括腭肌痉挛、头晕、眼震和共济失调。既往研究认为腭肌痉挛是肥大性下橄榄核变性患者的标志性体征[6]。但后来人们发现，HOD不一定出现腭肌痉挛。1篇纳入了27例患者的回顾性研究发现，腭肌痉挛发生率为55%[7]。荆孝忠等[8]报道了1例右侧小脑挫裂伤后继发HOD的患者，其临床表现为痉挛性斜颈，并无出现腭肌痉挛。Yoshii等[9]报道1例脑桥出血后继发双侧HOD的患者，其发病过程中亦未出现腭肌痉挛，主要表现为双侧共济失调及言语不清。目前这些临床症状的发生机制尚未明确，大多认为与下橄榄核去抑制有关。当中枢对下橄榄核抑制减弱时，其固有的节律性冲动下传，刺激下运动神经元，出现肌痉挛。

HOD在MRI上主要表现为T2WI高信号。据Meta分析结果提示，下橄榄核的T2WI高信号最早出现在发病1个月后，橄榄核体积增大一般出现在发病后6个月至4年，发病时间超过4年后的MRI，下橄榄区遗留T2WI高信号[10]。

本例患者以偏侧舞蹈样运动为主要临床表现，目前HOD病例中未见报道。不自主运动见于锥体外系病变，大脑皮质运动区发出的随意运动信号，经脑桥核-齿状核和Guillain-Mollaret三角传递至小脑，再由小脑返回至齿状核-丘脑-皮质通路，以进一步修饰或矫正运动。目前认为Guillain-Mollaret三角作为大脑连接小脑的其中一条反馈环路，其作用是进一步处理小脑神经冲动。根据解剖及病理生理基础，推测该患者因既往左侧脑桥出血，红核-下橄榄核通路受损，下橄榄核过度兴奋，而引起右侧齿状核冲动增加，继而兴奋左侧丘脑，最终导致皮质运动冲动增加。既往舞蹈样运动常见于基底核病变，由于纹状体退化，间接通路从起始核团处受影响，底丘脑核的抑制作用增强，直接通路占优势，丘脑抑制减弱，皮质兴奋。所以该患者Guillain-Mollaret三角受损，引起右侧肢体不自主运动增加，表现为舞蹈样运动。

该患者的诊断需与亨廷顿病、肝豆状核变性、棘红细胞增多症等相鉴别。①亨廷顿病：本例患者无家族遗传史，无认知障碍、精神异常，虽未行进一步基因检测，但暂不考虑该病；②肝豆状核变性：本患者查体未见Kayser-Fleischer环，检验结果提示肝肾功能正常，无精神障碍，故不考虑本病；③舞蹈病-棘红细胞增多症：本例患者主要表现为偏侧肢体及头颈部，未见不自主伸舌、自咬等口面部异常运动，盐水稀释试验正常，颅脑MRI上未见尾状核萎缩，故不考虑此病。

该患者颅脑MRI见双侧延髓腹侧见T2WI、FLAIR高信号影、T1WI低信号影，进一步完善DTI检查，见皮质脊髓束、皮质脑干束平均扩散系数、各向异性分数、表观弥散系数值下降。结合既往脑桥出血病史，诊断为双侧肥大性橄榄核变性。

目前关于HOD的预后报道不多，缺少长期预后的资料。根据其自然病程，下橄榄核可能萎缩，因此其临床症状可能自发缓解。此病无特异性治疗，Shaikh等[11]推测能够增强γ-氨基丁酸能神经元抑制效应的药物（氯硝西泮、阿普唑仑、扑米酮、托吡酯），能降低谷氨酸能神经元兴奋效应的药物（托吡酯、美金刚）或者减少电偶联的药物（奎宁、甲氟喹、甘珀酸），可能减轻HOD的症状。临床有报道提示硫必利治疗后，患者症状略好转[3]。本病患者服用硫必利后，症状亦有部分好转。

现HOD主要根据临床症状及影像诊断，多为中脑、脑桥或小脑病变损伤后继发。随着影像技术的进步，MRI、DTI等对于该病的诊断提供了客观的判断依据，减少了临床误诊可能。