41例颈动脉蹼患者的影像学及临床特征

王明慧，张竹青，赵晗，牛蕾，段崇锋，赵继平，刘松，李滢，任延德，刘学军

颈动脉蹼是近年来报道的一种少见的具有病理意义的特殊结构，可能是隐源性卒中的一项危险因素[1-2]。目前国内外均推荐颈动脉CTA为颈动脉蹼的首选检查手段，其典型表现为位于颈内动脉起始处或颈总动脉近分叉处的局部管腔内线样影（横轴位）和薄层腔内突出物（矢状位）[3]。目前国内对颈动脉蹼病例的报道较少，为提高临床医师对本病的认识，现总结一组颈动脉蹼病例，分析其影像学及相关临床表现特点，并对国内外文献进行复习，报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年1月-2018年12月于青岛大学附属医院行头颈部CTA检查的患者影像学资料，对其中符合颈动脉蹼诊断标准的患者的临床和影像资料进行分析总结。

纳入标准：符合颈动脉蹼的颈动脉CTA诊断标准[3]：①横轴位示局部动脉管腔内线样影；②矢状位示薄层腔内突出物。所有图像均由2名高年资影像诊断医师采用盲法评估，意见不同时经讨论达成一致。

1.2 研究方法 收集归纳符合颈动脉蹼诊断标准的患者的影像和临床资料，影像资料包括颈动脉CTA上蹼结构的分布、部位、数量等；临床资料包括年龄、性别、现病史、既往史等。

1.3 检查方法 颈动脉CTA：采用GE Discovery CT750HD（美国通用电气公司），扫描参数：管电压120 kV，管电流设置：Auto（150～625 mA），层厚0.625 mm，层距0.625 mm，球管转速0.4 s/rot，螺距0.984，进床速度39.37 mm/s，准直40 mm，扫描野30 cm。对比剂：优维显370，高压注射器注射，流量4 mL/s。扫描范围主动脉弓至颅底层面。原始图像导入AW44.4工作站进行图像后处理，包括多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、曲面重建、最大密度投影（max imumintensity projection，MIP）、容积再现（volume rendering，VR）图像等。

1.4 统计学方法 所有数据应用SPSS 22.0统计学分析。计量资料用Kolmogorov-Smirnov检验法检测变量的正态性，若符合正态分布，以表示；计数资料以例数和百分比表示。用卡方检验分析颈动脉蹼病例中缺血性卒中发生与各危险因素的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

8653例行头颈部CTA检查者中发现41例颈动脉蹼患者，发生率为0.47%；41例颈动脉蹼患者中男性29例，女性12例，年龄44～80岁，平均年龄63.7±8.8岁（表1）。

2.1 颈动脉蹼患者的影像学与临床表现

2.1.1 影像特点 41例颈动脉蹼发生于典型部位者共38例，26例（63.41%）位于颈内动脉，12例（29.27%）位于颈总动脉近分叉处（图1）。发生于颈动脉以外者共3例，其中2例（4.88%）位于锁骨下动脉（图2），1例（2.44%）位于椎动脉（图3）。

41例患者中蹼结构位于单侧者35例，位于双侧者6例（双侧蹼结构均位于颈内动脉，图4）。41例颈动脉蹼中1例合并血栓形成。41例患者共检出47个蹼结构，其中蹼附着于管腔后壁者33个（70.21%），位于侧壁者10个（21.28%），位于前壁者4个（8.51%）（图5）。

表1 41例颈动脉蹼患者人口统计学资料及危险因素

2.1.2 临床特点 41例患者中伴高血压者25例（60.98%），糖尿病者10例（24.39%），高血脂者8例（19.51%），冠心病者4例（9.76%）。最终诊断为脑梗死者20例，TIA者14例，动脉瘤合并蛛网膜下腔出血者2例，脑出血者1例，其他表现者4例（表2）。

2.2 颈动脉璞患者发生脑梗死的相关危险因素分析 将41例患者分为梗死组（20例）与非梗死组（21例），统计高血压、高血脂、糖尿病、冠心病的患病数，用卡方检验分析颈动脉蹼患者脑梗死发生的危险因素（表3），发现仅高血压在两组差异具有统计学意义（P=0.015），其余因素差异无统计学意义。

图1 蹼结构位于颈总动脉

图2 蹼结构位于右侧锁骨下动脉

图3 蹼结构位于椎动脉

图4 蹼结构位于双侧颈内动脉

3 讨论

隐源性卒中是威胁人类健康的重要脑血管疾病之一，颈动脉蹼作为一种少见的卒中危险因素，最早在1973年由Momose和New[1]报道，提出颈动脉蹼是位于颈内动脉起始处后壁管腔内的支架状突出物。

图5 颈动脉蹼的不同附着部位

表2 41例颈动脉蹼患者临床诊断

表3 颈动脉蹼患者脑梗死发生与危险因素关联分析

Momose和New[1]提出颈动脉蹼的CTA影像学特点为[2-4]：①横轴位示局部管腔内细线样低密度影；②矢状位示局限性薄的腔内充盈缺损，两个方位的特点必须同时满足才能诊断。本研究中根据Momose等提出的颈动脉蹼诊断标准，共发现41例存在蹼结构的患者，发生率为0.47%（41/8653），其中38例蹼结构位于颈内动脉或颈总动脉等典型部位，且有6例蹼结构位于双侧颈内动脉；此外，发现3例蹼结构位于颈动脉以外的动脉，2例位于锁骨下动脉，1例位于椎动脉。检索有关颈动脉蹼文献[4-14]，蹼结构均见于颈内动脉及颈总动脉，尚无发生于椎动脉及锁骨下动脉的报道。本研究的结果显示，蹼结构以发生于颈内及颈总动脉最多见，但仍有少数蹼结构发生于颈部的其他动脉如椎动脉，甚至罕见于邻近的锁骨下动脉。鉴于此，笔者认为将“颈动脉蹼”命名为“颈部动脉蹼”可能更为客观。

本研究中的47个蹼结构，附着于管腔后壁者占70.21%，附着于侧壁者占21.28%，附于前壁者占8.51%。该结果与文献中提及的颈动脉蹼均附着于管腔后壁有所不同，可能系本研究样本量较大、检出的颈动脉蹼患者数量更多有关[5-8]。另外，文献中颈动脉蹼矢状位重建均显示腔内突起指向远心端，而本研究发现有5例（12.20%）蹼结构的腔内突起指向近心端（图2～图3），该结果与文献报道亦有所不同。但鉴于出现异常指向的动脉蹼病例数较少，难以据此推测蹼结构的近心端指向的机制及临床意义，有待收集更多病例进一步探究。

颈动脉蹼可通过CTA、DSA和颈动脉超声等多种影像学手段检出[15]，但由于DSA检查的有创性及颈动脉超声检查的低敏感性，其临床应用受到限制。颈动脉CTA具有高分辨率、快速成像及任意方位重建等特点，已成为颈动脉蹼的推荐检查方法[15]。颈动脉蹼在CTA上表现为线状低密度影（横轴位）和局限性突起（矢状位），与动脉夹层[6]、动脉粥样硬化斑块[15]部分影像学表现有相似之处，单看某个方位的图像可能会导致误诊[2]，因此诊断颈动脉蹼必须具备两个方位的影像学特点。

Zhang等[16]认为颈动脉蹼多见于青中年女性，而本研究的患者平均年龄63.7±8.8岁，男性约为70.73%，发现颈动脉蹼更多见于中老年男性。两者结果的差异可能与研究设计、研究人群种族及样本量大小差异有关，故颈动脉蹼发生是否与年龄、性别相关，尚有待于更多、更大样本研究进一步证实。本研究41例患者最终20例诊断为脑梗死，其中蹼结构位于颈内动脉者16例，位于颈总动脉者4例。20例脑梗死患者均未发现典型的卒中病因，而20例脑梗死患者中蹼结构与脑梗死同侧者有16例，且随访发现其中4例同侧患者发生卒中复发事件（复发率20.0%），因此本研究结果提示颈动脉蹼与缺血性卒中的发生与复发有一定关系，这与近年来研究颈动脉蹼与卒中关系的文献[4-14]结果一致。Coutinho等[9]发现在每13例患有缺血性卒中且病因不明的患者中，就有1例存在颈动脉蹼；且缺血性卒中患者中颈动脉蹼的检出率是对照组的8倍左右。Sajedi等[8]回顾颈动脉蹼患者的临床资料发现，71%患者有卒中相关病史，且29%者有复发性缺血性卒中的病史。这些研究均提示颈动脉蹼是隐源性卒中发生及复发的潜在高危因素。

目前颈动脉蹼导致卒中的机制尚不明确，较为公认的观点是颈动脉蹼结构突向管腔，导致流经该处的血流产生湍流，血液淤滞导致血栓形成，当血栓足够大时可发生脱落，栓子随血流抵达血管末端导致栓塞[3]。本研究中1例颈动脉蹼合并血栓形成，故笔者认同此理论，脑梗死的发生与复发可能与栓子的反复形成与脱落有关。此外，Zhang等[16]总结伴颈动脉蹼的卒中患者涉及的相关危险因素，提出最常见危险因素为使用口服避孕药（24%），高血压（23%），吸烟（17%）和高脂血症（16%）。本研究41例患者中伴高血压者25例（60.98%），糖尿病者10例（24.39%），高血脂者8例（19.51%），冠心病者4例（9.76%），但统计结果显示颈动脉蹼患者仅高血压与脑梗死存在相关性，笔者推测高血压可能会加剧颈动脉蹼患者发生卒中的风险。

迄今为止，颈动脉蹼的治疗方式包括药物治疗（抗血小板药物）及手术治疗（动脉内膜切除术、动脉血管成形术及支架置入术等）。但发现单纯抗血小板治疗的患者30%出现卒中复发事件，而手术治疗后的患者无卒中复发[4，9，12，17]，因此更推荐手术治疗有症状的颈动脉蹼患者[18]。

综上所述，颈动脉蹼有典型的影像学特点，蹼结构分布位置多样，颈内动脉及颈总动脉多见，其他部位如椎动脉及锁骨下动脉少见；蹼结构于管腔内附着部位多样，多数位于管腔后壁及侧壁，前壁者少见；蹼结构走行方向多样，多数指向远心端，少数指向近心端。颈动脉蹼也是卒中发生及复发的潜在危险因素。提高对颈动脉蹼的认识，为颈动脉蹼的诊断和治疗提供更多有价值的信息，有助于做到早期识别、及时干预，有助于预防卒中事件的发生及降低卒中复发的风险。

本研究尚存在不足之处，鉴于本病影像学表现单一，本研究中的47个动脉蹼结构虽通过CTA多种血管重建技术能够做出诊断，但未取得病理学结果支持。部分影像特点仍需更大的样本量及更有利的证据支持，未来还需要针对颈动脉蹼展开更多研究，为颈动脉蹼的诊断和治疗提供更多有价值的信息。

【点睛】本文总结归纳41例动脉蹼患者的临床、影像特点，并发现颈动脉璞最常位于颈总动脉及颈内动脉，少数位于颈部的其他血管。