医疗资源在脑出血转诊患者中的应用

张鹏，陈阳美

Stroke and Vascular Neurology（SVN）杂志2019年12月上线文章“Resource utilisation among patients transferred for intracerebral haemorrhage”，由美国哈佛大学医学院附属麻省总医院（Massachusetts General Hospital，MGH）Kori Sauser Zachrison等人完成。

作者分析了2008例原发性脑出血（intracerebral haemorrhage，ICH）患者的临床资料。该研究的主要终点事件为患者收入重症监护室（intensive care unit，ICU）或行手术治疗。Logistic回归分析检验年龄、性别、GCS评分及ICH评分与主要终点事件的相关性。研究发现年龄＞65岁、入院时GCS评分＜15分和ICH评分＞0分是ICH患者收入ICU或行手术治疗的独立相关因素。以上结果提示，在原发性ICH患者中，GCS评分为15分和ICH评分为0分的患者收入ICU或行手术治疗的可能性较小，这类ICH患者可能并不需要转诊至更高级别的医疗机构。虽然该文章为单中心的观察性研究，但对于决定哪些ICH患者需要转诊至更高级别的医疗机构或许有一定指导意义。

1 研究背景

为了获得更好的医疗资源，ICH患者常常需要转诊[1]。虽然大多数转诊是有必要的[2]，但转诊为医疗保健系统带来了沉重的经济负担，患者也需要到离家更远的医疗机构就诊。从整个社会的角度来看，许多转诊可能具有成本效益效应[3]，但关于ICH患者转诊的成本效益数据很有限，并且这些数据常常相互矛盾[4]。在巨大的医疗投入及患者及其家属诊疗意愿的社会背景下，一部分ICH患者可能并不需要转诊[1，5]。

在保证患者生命安全的前提下，确定哪部分ICH患者不需要转诊意义重大，但目前关于ICH患者转诊决策的研究却很少。该研究的主要目的是确定与转诊ICH患者医疗资源利用相关的因素。研究者假定接受神经重症监护或手术治疗的患者标志着获得专业性医疗服务，而未接受这两种医疗服务的患者留在当地医疗机构继续接受治疗也可能是安全的。

2 研究方法

该研究对2005年1月1日-2015年12月31日期间在研究者所在学术型综合卒中中心医院住院的原发性ICH患者前瞻性收集的临床资料进行了二次分析，在既往研究中已经报告了数据收集的具体过程[6]。研究者利用轴位非增强CT检查诊断急性ICH，除外外伤、动脉瘤、肿瘤或其他原因所致的继发性ICH，仅纳入原发性ICH患者。

该研究关注的主要终点事件是转诊的ICH患者收入ICU接受神经重症监护或行外科手术治疗。次要终点事件是患者出院时的格拉斯哥结局评分，这是脑损伤后患者恢复情况的衡量指标。若评分为1～3分，提示ICH患者恢复差；若评分为4～5分，提示ICH患者恢复良好[7]。

该研究关注的主要预测因素是ICH评分。对纳入的ICH患者的临床资料进行描述性统计，并使用t检验和χ2检验进行组间比较，然后利用多变量Logistic回归模型分析与主要终点事件相关的因素。模型协变量包括年龄、性别、GCS评分（15分和＜15分）和ICH评分（0分和＞0分）。虽然在计算ICH评分时纳入了GCS评分，但把GCS评分13～15分的患者分为了一组。为了明确最低风险队列，作者决定把GCS评分（15分和＜15分）作为新变量纳入分析。

3 研究结果

该研究共纳入2008例原发性ICH患者，其中71%由外院转入。ICH患者的平均年龄为72.5岁，其中46.1%为女性，87%为白人。很多患者曾使用抗凝剂（华法林21.3%，直接口服抗凝剂0.6%），且伴有卒中史（缺血性卒中15%，ICH 5.3%）。患者入院时平均GCS评分为11.1±4.6分，平均ICH体积为32.4±38.0 mL，50.1%的患者有脑室内出血。

组间比较发现，相较于未收入ICU或未行手术治疗的ICH患者，收入ICU或行手术治疗的ICH患者更年轻、男性更多、白人较少。同时，这些患者就诊时的GCS评分更低、ICH评分更高，并且小脑ICH或脑室内出血更为常见。在纳入研究的2008例ICH患者中，334例（16.6%）在就诊时的GCS评分为15分、ICH评分为0分。在这334例患者中，86例（25.7%）收入ICU，4例（1.1%）接受手术治疗。

在多变量分析模型中，与ICH患者收入ICU或行手术治疗相关的因素为：年龄＞65岁（OR 0.38，95%CI 0.21～0.69）、入院时GCS评分＜15分（OR 1.23，95%CI 1.01～1.52）和ICH评分＞0分（OR 2.23，95%CI 1.70～2.91）。GCS评分＜15分和ICH评分＞0分的ICH患者在出院时也很难达到中度或良好恢复程度的格拉斯哥结局评分（GCS评分＜15分，OR 0.14，95%CI 0.10～0.20；ICH评分＞0分，OR 0.25，95%CI 0.19～0.33）。

4 研究提示与意义

该研究结果表明，在原发性ICH患者中，轻度（GCS评分为15分和ICH评分为0分）患者收入ICU或行手术治疗的可能性较小，这提示该类ICH患者可能并不需要转诊至更高级别的医疗机构。当然，ICH患者是否需要转诊，也很大程度上取决于当地医疗机构的诊疗水平，将这些因素也应纳入评估工具，可更好地决策患者是否需要转诊。因此，今后需要综合考虑各方面因素，进一步去探索哪些ICH患者需要转诊至更高级别的医疗机构可以改善其预后。

当然，该研究仍有一定局限性与不足，研究结果的解读仍需慎重。首先，其为单中心观察性研究，研究结论可能并不适用于其他医疗机构。其次，研究者根据ICH患者入院时的临床资料计算其ICH评分，但他们没有获得患者在当地医疗机构的CT检查结果，从而无法获知患者在发病时的ICH评分、ICH特征以及ICH血肿扩大情况，而这类转诊的ICH患者占该研究样本量的3/4。同样，研究者也没有获得ICH患者在当地医疗机构连续的血压监测资料。此外，研究者也不明确该研究中的ICH患者是否都有必要收入ICU，进一步分析ICH患者在ICU的住院时间或许将有助于解答该疑惑。最后，这项研究仅纳入了转入研究者所在学术型综合卒中中心医院的ICH患者，尚不明确转诊医院转诊患者的条件或标准，也不明确低危ICH患者是继续留在当地医疗机构接受治疗还是转诊至其他医疗机构。

总之，该研究结果对于决定哪些ICH患者需要转诊至更高级别的医疗机构或许有一定指导意义，但尚需更大样本量的临床研究加以验证。