肝硬化门静脉高压性胃病的胃镜表现及相关因素分析

王文生， 朱光曦， 文良志， 陈东风

陆军军医大学大坪医院 消化内科， 重庆 400042

肝硬化是肝脏长期反复受到一种或多种损伤因子打击，以肝细胞变性坏死、假小叶形成为特征的一种终末期肝病，易继发肝癌及上消化道出血如食管胃静脉曲张破裂出血等致命性并发症。早在1985年，McCormack等[1]发现肝硬化患者常合并胃黏膜病变，黏膜可见细小白色网状结构如蛇皮征，甚至弥漫性红斑出血，组织学以黏膜及黏膜下层小血管不规则扩张扭曲为主，而炎症表现较轻。后来将这种胃镜下特殊胃黏膜改变统称为门静脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)。随着研究的深入，PHG引起的上消化道出血越来越受到人们的重视。虽然PHG较少引起急性出血，但在肝硬化患者急性上消化道出血中仍占到了2%～12%[2]，占初发性上消化道出血的1%～8%，再发性上消化道出血中更是高达30%～60%[3]。本研究旨在探讨肝硬化PHG内镜下表现及其与肝硬化重要并发症之间的关系，从而指导临床及早干预以降低肝硬化患者出血等并发症风险。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2012年8月-2018年6月于本院住院的肝硬化患者867例，均经病史、临床表现、实验室检查及腹部CT或超声确诊，其中病毒性肝炎相关肝硬化511例，酒精性肝硬化111例，病毒和酒精共同病因的混合型肝硬化56例，自身免疫性肝病相关肝硬化57例，其他132例。本研究经陆军军医大学大坪医院伦理委员会批准(批号：2018-58)。

1.2 诊断标准 根据《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[4]标准将静脉曲张分为轻、中、重度。轻度：静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度：静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征，或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，但无红色征。重度：静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征，或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状(不论是否有红色征)。PHG按McCormack分级标准[1]分为轻度和重度。轻度：黏膜表面见细小红点灶、在条纹状外观的黏膜皱褶表面有表浅红斑或水肿黏膜上出现细白色网状间隔，类似蛇皮样改变；重度：弥漫红斑和(或)弥漫性出血性胃炎。自发性细菌性腹膜炎(SBP)诊断主要依据腹水多形核白细胞(PMN)和腹水细菌培养。肝性脑病(HE)采用传统West-Haven标准[5]。肝细胞癌(HCC)诊断依据《原发性肝癌诊疗规范》[6]。

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0软件进行统计分析。计数资料组间比较采用χ2检验,相关性分析采用Spearman相关性检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征 867例肝硬化患者中男605例，女262例，年龄23～85岁，平均(55.9±11.9)岁。根据胃镜下表现，将其分为有PHG组574例和无PHG组293例，574例胃镜下表现为PHG患者中轻度442例，重度132例。98例患者合并有溃疡，其中胃溃疡72例,十二指肠溃疡41例,复合型溃疡15例(表1)。

表1 867例肝硬化患者临床资料

2.2 不同程度PHG内镜下胃黏膜特征 不同程度的PHG患者胃黏膜特征差异显著(P值均<0.05)。轻度PHG胃黏膜改变以红点灶(68.6%)和蛇皮征(56.8%)形成为主，蛇皮征在重度PHG中比例(28.0%)显著下降(P<0.05)(表2)。另外，重度PHG患者胃黏膜以弥漫红斑(76.5%)为主，部分患者(32.6%)表现为黏膜出血。

表2 PHG胃黏膜镜下特征[例(%)]

2.3 PHG与门静脉高压之间的关系 肝硬化患者无食管静脉曲张时，PHG发生率仅为13.2%，当出现轻、中、重度食管静脉曲张时，PHG发生率分别是60.0%、75.9%、85.7%(表3)。PHG在不同程度的食管静脉曲张中发生率差异显著(χ2=304.712，P<0.05)。并且随着食管静脉曲张加重, PHG程度亦越来越重(r=0.515,P<0.05)。

本研究中有491例肝硬化患者无胃静脉曲张，这部分患者PHG发生率为53.8%(表3)。在轻、中、重度胃静脉曲张中，PHG发生率分别为77.9%、79.2%、86.4%，不同程度胃静脉曲张的患者PHG发生率差异有统计学意义(χ2=81.004，P<0.05)，且PHG程度与胃静脉曲张程度有一定相关性(r=0.292,P<0.05)。

不同部位静脉曲张患者PHG的发生率差异显著(χ2=41.361，P<0.05)。当患者仅出现胃静脉曲张时，PHG发生率(34.8%)最低，且均为轻度。而食管和胃均出现静脉曲张时，PHG发生率(85.6%)最高，并且重度患者比例(20.7%)升高(表4)。

表3 PHG与食管、胃静脉曲张之间的关系(例)

表4 PHG与静脉曲张部位的关系(例)

2.4 PHG与上消化道出血风险 未合并PHG患者中有71例(24.2%)因呕血和(或)黑便就诊住院，而574例PHG患者中有316例(55.1%)因此而住院，比例明显升高(χ2=74.562，P<0.05)，提示肝硬化合并PHG时，其上消化道出血风险更高(图1)。387例因呕血或(和)黑便就诊的上消化道出血患者中，最终胃镜检查证实静脉曲张破裂出血257例(66%)，溃疡病导致出血16例(4%)，PHG出血25例(7%)(图2)。574例PHG患者中，有25例因呕血和(或)黑便就诊，其急性上消化道出血发生率为4.4%。

图1 肝硬化患者PHG与上消化道出血的关系

2.5 PHG与溃疡之间的关系 合并PHG的肝硬化患者溃疡病发生率为10.5%(60/574)，而在无PHG组中，溃疡病发生率为13.0%(38/293)(表5)，两组差异无统计学意义(χ2=1.225，P=0.268)。进一步行亚组分析，溃疡病在无、轻度、重度PHG中发生率分别是13.0%、12.0%、5.3%，差异无统计学意义(χ2=5.760，P=0.056)。

图2 肝硬化患者上消化道出血病因

溃疡病发生部位以胃溃疡为主(72/98)。在肝硬化合并PHG亚组中，胃溃疡发生率为7.1%，低于肝硬化未合并PHG亚组(10.6%)，但差异无统计学意义(χ2=3.010，P=0.083)。进一步亚组分析显示，胃溃疡发生率在不同程度PHG间亦无统计学差异(χ2=5.544，P=0.063)。同样，十二指肠溃疡与PHG发生也无关系(表5)。

表5 PHG与溃疡之间的关系(例)

2.6 PHG与HE、SBP、HCC之间的关系 HE在肝硬化患者中发生率为1.6%(表6)，在有无PHG组中发生率差异无统计学意义(χ2=0.174，P=0.677)。但不同程度PHG亚组分析中，HE发生率在PHG重度患者中最高(χ2=10.668，P<0.05)。SBP在有无PHG组中发生率(4.2% vs 4.8%)无统计学差异(χ2=0.165，P=0.685)。同时，亚组分析亦显示，SBP发生率在不同PHG严重程度患者中也无差异(χ2=0.707，P=0.702)。合并HCC的肝硬化患者中PHG的发生比例(77.8%)明显高于无HCC患者(63.4%)(χ2=12.524，P<0.05)。相较无HCC患者，合并HCC时PHG程度更重(χ2=12.524,P<0.05)。

表6 PHG与HE、SBP、HCC之间的关系(例)

3 讨论

目前PHG发病机制仍未完全明确。但主流观点认为门静脉压力持续升高是PHG形成的始动因素。这种血流动力学改变会导致胃黏膜充血，激活一系列细胞因子，局部微环境变化，防御修复机制受损，最终导致PHG发生[7]。

本组研究资料中，PHG发生率为66.2%，与既往研究[8]结果类似。内镜下胃黏膜蛇皮样改变在PHG患者中发生率为50.2%，而既往认为胃黏膜蛇皮样改变是PHG的特征性表现，其诊断PHG的灵敏度为100%[9]。因此，内镜下诊断PHG时，不能仅仅将胃黏膜蛇皮样改变作为PHG诊断的唯一特征，应注意观察PHG的其他内镜下表现，如细小红点灶或表浅红斑等特征，综合分析。

有较多研究报道PHG与静脉曲张的关系，但仍存在争议。本研究结果显示PHG发生率随食管胃静脉曲张程度加重而升高。同时，PHG的发生与静脉曲张的部位明显相关，当食管和胃均出现静脉曲张时，PHG发生比例增加，且重度患者增加。此外，食管静脉曲张患者中PHG的发生率(73.2%)明显高于胃静脉曲张患者(34.8%)，这与既往报道[10-12]的结果一致。但亦有研究[13-14]指出PHG与食管静脉曲张无相关性，可能是由于该研究样本量较少所致。理论上，肝硬化患者PHG与静脉曲张有共同病理生理学基础，即门静脉高压，二者发生发展会伴随出现。但前期不同研究间结果的差异较大，推测可能原因是不同研究采取的PHG与静脉曲张的评判标准不一致。近期有研究[15]指出，PHG的持续存在会导致静脉曲张的发生及加重，提示PHG可能是静脉曲张形成的早期征象。

本研究还发现合并PHG的肝硬化患者以呕血和(或)黑便就诊的比例(55.1%)较未合并PHG者(24.2%)显著升高，提示肝硬化患者合并PHG时，其上消化道出血风险更高，与近期研究[16]结果一致。本研究中肝硬化急性上消化道出血中有6.5%(25/387)是由PHG导致，这提示临床医生诊断肝硬化患者出血时，应高度警惕PHG这一出血原因，避免思维局限，减少误诊漏诊。

溃疡病是慢性肝病的重要并发症之一，大量研究[17-19]显示肝硬化患者溃疡发病率高于一般人群。本研究溃疡病发生与PHG之间未见明显相关性，而既往研究结果则提示合并PHG时，溃疡病的发生率更高[20-21]，原因可能与本研究纳入人群中合并有HCC患者有关。此外，与健康人相比，PHG患者胃酸分泌减少，黏液层变薄，胃内pH值升高，这些改变同样会影响溃疡病的发生[22]。有鉴于此，针对合并PHG的溃疡病的治疗，抑酸剂的使用有待进一步深入研究。

本研究结果中未见HE和SBP的发生与合并PHG相关，但在重度PHG，HE发生率仍显著升高，因此对重度PHG患者仍需要关注HE的发生。虽然PHG不能早期预测HCC的发生[23]，但在合并有HCC的肝硬化患者中PHG的发生率更高，可能是由于肿瘤压迫肝内门静脉，加重门静脉高压所致。同时，合并HCC时，较高的PHG发生率会进一步增加上消化道出血风险，更需警惕并早期积极干预处理。

基于上述研究结果，肝硬化患者合并PHG较为常见，临床医生应及早明确PHG的发生及严重程度，早期干预治疗以降低上消化道出血风险，从而提高患者生活质量，延长患者的生存期。