颧骨颧弓降低手术中三叉神经心脏反射对循环系统的影响及处理

侣同帅，李志海，胡雁东，郑天军，孙大军，郑 岩，文云芳

（1上海华美医疗美容医院美容外科，上海，200135；2上海华美医疗美容医院 麻醉科，上海，200135）

颧骨、颧弓是构成面部轮廓的主要骨性结构，其结构的形态与高低对人的面容特征影响很大。东方人高颧骨比较多，颧骨高凸使人显得粗壮、男性化，甚至面容凶恶，不符合东方女性审美观。颧部突出包括颧骨肥大、颧骨突出、颧骨颧弓肥大、颧骨复合体肥大等[1]。而颧骨、颧弓降低手术可以使人面部轮廓变小且柔和，是面部轮廓成形的主要手术之一，也是近些年中、日、韩三国常见的美容手术之一[2-3]。上海华美医疗美容医院自2013年起开展了颧骨颧弓降低术，我们注意观察到在颞部进行组织分离和切割颧弓时，很多病人出现明显的循环系统抑制现象，主要表现是血压下降、心动过缓，严重者需要暂停手术操作或者给予药物治疗才可缓解。起初认为机制不详，只是根据临床症状考虑类似迷走神经反射，于是尝试给予阿托品治疗，发现效果良好，虽然极少数严重病例仍需儿茶酚胺类药物治疗，但绝大多数仅使用阿托品便可。经查阅国内外资料，确定此现象是三叉神经心脏反射（trigemino cardiac reflex,TCR）导致。上海华美医疗美容医院虽未发生心跳骤停病例，但国内有颌面部手术发生三叉神经心脏反射导致心跳骤停的报道[4]，为预防颧骨颧弓降低术时出现循环系统恶性不良事件，保障患者安全，遂设计本实验并取得良好效果，现报告如下

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。选择2018年5月—2019年10月间在上海华美医疗美容医院择期全麻下行单纯颧骨颧弓降低术的患者100例，均为女性，ASA分级 I-Ⅱ级，患者术前无重要脏器疾病，无药物依赖史及严重精神疾病史。患者的各项血液生化及电解质检测值正常，两组患者一般资料比较p＞0.05，有可比性（见表1）。将患者采用随机数字表随机分为2组，每组50例。A组为阿托品干预组；D组为对照组，不使用阿托品。

1.2 方 法

所有患者术前禁饮食6h，未用术前药。入室后开放静脉，输注复方林格液5m1/kg/h。常规监测心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、无创血压（BP）和体温（T）。麻醉诱导：面罩吸氧去氮4分钟，氧流量2～4 L／min。静脉注射咪达唑仑0.04mg／kg、舒芬太尼0.5ug/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg／kg和依托咪酯乳剂0.3mg／kg，继之A组给予阿托品0.01mg／kg和昂丹司琼4mg，D组则只给与同等剂量昂丹司琼。经口气管插管后连接呼吸机。Vt、f依据PETCO2调整，维持PETCO235～40 mmHg。术中维持:丙泊酚5-6mg/kg，瑞芬太尼0.2ug／kg，手术结束前10分钟停止给药，并连接PCIA镇痛泵。清醒后拔管送入ICU。

1.3 观察项目

手术开始后重点观察并记录颞部切开分离组织时两组患者发生三叉神经反射的例数和程度，根据ECG和BP变化将反射发生的程度分为：1.重度：BP、HR下降＞基础值20%；2.轻度：BP、HR变化＜基础值20%。重度者，立刻通知术者暂停手术观察，如不缓解立即弹丸式静脉注射阿托品0.3mg-0.5mg，视BP、HR恢复情况可酌情给予麻黄素10mg弹丸式静注，直至缓解后继续手术；轻度则继续手术并严密观察，不予干预，如有加重则按重度处理。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组间患者年龄、体质量、手术时间等经t检验P＞0.05,有可比性（见表1）。

2.2 三叉神经反射发生情况

重度：A组0例，D组2例；轻度：A组6例，D组13例，总发生率：A组12%，D组30%。D组两例重度患者，在使用往复锯切割颧弓根部时发生心率和血压下降,两例BP均低于75/40mmHg,HR小于40次/分，经暂停手术并静注阿托品0.5mg后，心率血压恢复正常后再继续手术，手术顺利完成。A组未出现重度，说明阿托品可以有效预防严重TCR的发生，这与王长明等[5]研究一致。而轻度的虽然循环系统有微小波动，但不影响患者的安全和手术，只需密切观察即可（P＜0.05）。（见表2）

3 讨论

手术麻醉过程中神经反射引发的心血管不良反应甚至心跳骤停是严重的突发紧急情况，发生后如抢救不及时抢救极易致死致残，严重威胁到患者的生命安全[4]。TCR为一种脑干反射，在眼科、颌面部、三叉神经节及神经外科相关手术中常见且发生率较高，尤以眼科手术为著，可达90%[6]。其分布区域受到刺激或牵拉时会引发TCR，其可表现为心率失常、异位起搏、房室传导阻滞、心动过缓、晕厥、呕吐，甚至心跳骤停[7]。我院采用的是双切口法，即口内切口和平行眉颞部上方约2cm发际线内15mm小切口法。发生TCR最明显的时间是在眉颞部切口切开头皮向深层于颞深筋膜深层分离至颧弓根处和用往复锯将其断开时，此时部分患者发生TCR而出现不同程度的窦性心动过缓和血压下降。

表1 两组患者一般资料比较（n=50）

表2 两组患者三叉神经反射发生比较（n=50）

颧骨手术时TCR的发生主要与刺激三叉神经的上颌骨分支和下颌骨分支有关，此又称为：颌面部反射（maxillomandibulo cardiac reflex,MCR），MCR多见于各种颌面部位手术中，包括颞下颌关节镜、上颌骨结节切除术、上颌骨LeFortI截骨术、鼻部骨折重建、颧弓骨折复位等，发生率为1%～2%[8]。国内外有关TCR引发术中心跳骤停甚至导致死亡报道很多[9-11]，但颧骨颧弓降低术中发生TCR报道未见。邱宝军等曾报道在正颌手术中上颌骨Le fort I型截骨由TCR致心跳骤停1例。Kosaka等[12]报道了1例患者在颧骨骨折后20天出现心动过缓及心律失常（频发室性期前收缩），在骨折复位后，心律恢复正常[13]，提示我们颧骨颧弓手术不排除发生MCR导致的心跳骤停，应未雨绸缪，做好防治措施。对于麻醉医生和手术医生来说，及时识别TCR并采取措施稳定患者生命体征及血流动力学至关重要。麻醉药物可以影响TCR的发生，国外学者研究发现氟醚、丙泊酚、阿片类及右美托咪啶可以增加TCR的发生[14-16]，而七氟醚[17]、地氟醚、氯胺酮可降低其发生；良好的局部麻醉也是减轻的方法，但是不能完全消除[18]。

我们的方法是1.麻醉诱导时加用阿托品0.01mg／kg，2.颞部切口开始操作时做好局部麻醉。3.关键步骤时加强监护，尤其是术前有窦性心动过缓的患者，备好阿托品和麻黄素，对于严重的TCR,暂停手术，不能缓解者立即弹丸式静注阿托品0.3mg-0.5mg，仍然不能缓解的，立即弹丸式静注麻黄素10mg，并根据ECG监护情况对症处理，直至循环系统稳定后再继续手术。4.所有颧骨颧弓降低手术，必须备好抗心律失常药物。术前有窦性心动过缓的重点监护。

总之，TCR在颧骨颧弓降低手术中很常见，医务人员尤其是麻醉医师正确认识 TCR 及其与麻醉的相关性非常重要，预防性使用阿托品或局部阻滞可有效降低 TCR 的发生[13]。手术医师和麻醉医师需密切关注手术操作对患者血流动力学变化的影响，加强监测，备好相关药品，对减少和消除TCR给患者带来的安全影响有积极作用。