旋转皮瓣在头面部肿物术后皮肤缺损中的应用

张国辉，王玉霞，刘 琳，于俊凤，杨鹏鹏，牟月晓，马苗苗

（1.滨州医学院附属医院 美容医学部，山东 滨州， 256603；2.滨城皓贝尔口腔门诊部，山东 滨州，256600）

在整形美容外科的临床工作中，常常会遇到头面部肿物切除后的美容修复问题，小面积的皮肤缺损可以游离皮缘后直接拉拢缝合。但以下几种情况不能简单的拉拢缝合：①较大肿物切除后遗留较大面积的皮肤缺损；②恶性肿瘤扩大切除后，遗留较大面积的皮肤缺损；③鼻、唇、眼周等特殊部位不能直接缝合的皮肤缺损。以上几种情况由于面积过大不能直接拉拢缝合，或直接拉拢缝合后会导致局部组织或器官的移位变形、引发畸形，往往需要应用植皮或者皮瓣的方式修复创面[1]。2015年来，笔者收治的头面部的基底细胞癌、鳞状细胞癌、色素痣、血管瘤等病变，切除后应用旋转皮瓣给予修复皮肤缺损，效果满意，美容效果可靠，共86例，现报道如下：

1 临床资料

本组患者共86例，均以头面部肿物收治，其中男性70例，女性42例，年龄12-71岁。基底细胞癌32例、鳞状细胞癌9例、色素痣40例、血管瘤5例。病变在头部者19例、面部者67例。肿物切除或扩大切除后创面面积最小者0.9cm×0.8cm、最大者5.0cm×6.5cm。本组患者术前评估均可耐受手术,恶性肿瘤者未发现远处脏器转移。而伴有重要脏器疾病、功能障碍的患者，如心脏衰竭、严重出血性等，及恶性肿瘤原处转移的患者，因治疗方式不仅是单纯的局部手术，不列入本组研究分析。

2 手术方法

2.1 切除肿物

标记切除范围：色素痣、血管瘤标记切口线在边缘1-2mm，基底细胞癌、鳞状细胞癌标记切口线在边缘5mm[2]。局部浸润麻醉或全麻下进行，局部均注射1%利多卡因加1:200000肾上腺素溶液，全麻或者手术面积较大者利多卡因浓度可适当降低，注射后静待15分钟左右，让肾上腺素收缩血管作用完全起效，可见麻醉部位皮肤变白、皮温降低。沿设计线垂直切开，如遇大血管及时电凝或线扎。切除层次一般面部在SMAS筋膜浅层、额部、头部在骨膜浅层，基底细胞癌、鳞状细胞癌切除层次可适当加深，肉眼查看切净为止。基底细胞癌、鳞状细胞癌常规术中送快速病理，查看四周切缘及底切缘有无残留，如有残留需继续扩大切除至无残留为止。

2.2 切取皮瓣，修复创面

等待快速病理及设计皮瓣过程中，创面需生理盐水纱布湿敷。设计皮瓣时以皮肤缺损相邻处、皮肤较多较松弛处为供区，并兼顾面部分区原则。旋转皮瓣的旋转弧切口长度为缺损区宽度的4倍，并将切口线尽量与皮肤纹理或鼻唇沟、睑缘、发际线等自然轮廓线一致，以使切口隐蔽，皮瓣旋转半径较创缘长20%[3]，以减轻旋转轴线上的张力。沿设计线垂直切开，出血点及时电凝或线扎。剥离皮瓣的层次应在面部的SMAS浅层和额部、头部的骨膜浅层，其组织间隙疏松、容易剥离，能保护好皮瓣的血管供应。将皮瓣旋转覆盖创面，如张力过大，可采用逆行切口或延长切口的方法减轻，注意保护蒂部血运。5-0可吸收线缝合皮下，皮肤间断或连续缝合，产生的“猫耳”在不影响皮瓣血运的前提下可给予修整，常规放置引流条或引流管，油性敷料覆盖切口，外层敷料开窗观察皮瓣血运。适当加压包扎，不可太松或太紧。

2.3 术后观察及并发症的处理

本手术方式较少发生皮瓣血运障碍，但仍需勤查看皮瓣血运，有问题及时处理，主要是张力较大处需拆除几针缝线，特别是皮瓣尖端张力最大处。查看皮瓣血运主要查看皮瓣色泽、张力、温度和毛细血管反应等，如发现有血运障碍，需及时松解皮瓣，查看皮瓣蒂部有无扭转，必要时原位回植。术后三小时内皮瓣颜色发白，需要排除肾上腺素收缩血管的影响，与血运障碍的鉴别要点在于皮瓣的白色和周围麻醉浸润范围内的非皮瓣区皮肤的白色一致，并在短时间内好转。如肿物有破溃应该预防性应用抗生素，引流管48小时内拔除，隔日换药，5-7天拆线缝线。“猫耳”、蒂部臃肿、轮廓感不协调等情况先留待术后自行恢复，必要时半年后给予修复，不能急于处理，以免影响皮瓣血运。

3 结果

本组86例患者应用的旋转皮瓣全部成活，切口均I期愈合，其中3例半年后行“猫耳”修整手术，术后随访75例半年至一年，切口痕迹不明显，手术区域与周围皮肤质地、色泽、轮廓感匹配良好，无周围组织及器官无明显移位变形，无继发畸形，恶性肿瘤患者无复发，美容效果满意。

典型病例1：患者男，65岁，以“发现右侧面部肿物生长20年，快速增大伴破溃3月”为主诉就诊。查体：老年男性，右面部见3.0cm×3.5cm大小类圆形肿物，突出皮面0.4cm，边缘不规则，色暗，可见表面破溃渗液，边缘皮肤略红肿，颈部、耳后未触及肿大淋巴结。术中沿边缘5mm切除肿物，切除层次在在SMAS浅层形成皮瓣，覆盖创面，远端“猫耳”一期修复，蒂部臃肿留待术后恢复，必要时二期修复，手术修复效果满意。见图1-4。

图3 病例1术后即刻

图4 病例1术后7天

典型病例2：患者女，62岁，以“左侧面部肿物生长30年，快速增大伴疼痛1月”为主诉就诊。查体：老年女性，左侧鼻唇沟处见1.5cm×1.8cm大小肿物，高出皮面1cm，蒂部略小，色暗黑，质韧，界限尚清，耳后及颈部未触及肿大淋巴结。术中沿蒂部边缘5mm完整切除，切除层次在SMAS浅层，送快速病理提示：基底细胞癌，周切缘及底切缘未见残留。于创面外侧设计旋转皮瓣，SMAS浅层形成皮瓣，覆盖创面，手术修复效果满意。见图5-8。

图5 病例2术前

图6 病例2术中

图7 病例2术后即刻

图8 病例2术后7天

4 讨论

头面部为人体最重要的暴露部位和美观部位，也是肿物及皮肤恶性肿瘤好发部位，比如基底细胞癌、色素痣、鳞状细胞癌等，临床较为常见，修复的美容要求高，所以切除后如何美容性的修复一直是困扰整形外科医师的问题。目前修复此类皮肤缺损的方法有游离皮片移植、远位皮瓣修复[4-5]和局部皮瓣修复[6]等。游离皮片移植手术相对简单，但有供区的损伤，且移植后皮片颜色、质地相比周围组织差别较大，适合身体素质较差需要快速结束手术的患者[7]、面积太大不能做皮瓣修复的皮肤缺损。远位皮瓣移植手术较大，手术难度高，对供区损伤较大，况且也存在供区皮肤与受区皮肤颜色、质地差别大、臃肿美观不足的问题。利用邻近皮肤修复皮肤缺损的各种局部皮瓣，其颜色、质地、解剖结构等，与周围皮肤匹配度较高，一直是修复头面部组织缺损的最佳选择，常用的例如扩张皮瓣、交错皮瓣、推进皮瓣等[8]，都是基于这一原则设计的。

旋转皮瓣是局部皮瓣的一种，相比其他皮瓣，它更适合面积较大的圆形或三角形创面，尤其是皮肤质地韧(如鼻部)[9]、滑动性小处（如头皮）[10]创面的修复，有些创面皮肤松弛程度不够，难以做推进皮瓣或交错皮瓣，旋转皮瓣就应该作为我们的首选方案，该皮瓣易于操作，蒂部宽大，较少发生血运障碍，皮瓣坏死的手术并发症较少发生。旋转皮瓣的缺点有：①手术的辅助切口较长，早期切口痕迹较明显，但如果我们能把带有弧度和延展性的切口设计到皮肤纹理以及自然轮廓线上，切口相比其他皮瓣更隐蔽更不明显。②手术剥离范围较大，需要熟练的解剖学基础，分离皮瓣时需要严格掌握好剥离层次，面部的层次在SMAS浅层及皮下脂肪层内，额部和头部的手术层次在帽状筋膜深层及骨膜浅层，如遇深层穿出的穿支血管，尽量游离，保留较粗的穿支血管。③术后会有不同程度的“猫儿”残留或蒂部臃肿，如对皮瓣血运没有影响，可术中修整，如果对血运有影响，则需要术后长时间恢复或二期手术修复，需要术前和患者及家属讲明此点。另外除了经典的圆弧状皮瓣设计之外，还可以根据皮瓣的原理设计为菱形皮瓣、双叶皮瓣等样式，适合小面积创面或鼻部、耳垂部等无大面积皮瓣供区的情况。

回顾86例旋转皮瓣的手术经验，笔者有以下体会：①选择哪种皮瓣及怎样设计皮瓣修复创面时，应该考虑创面的大小、形状、部位、周围组织的松弛度，且供区在颜色、质地、组织结构方面应与受区尽可能的一致，为使形成的皮瓣不要有太大张力[11]、不使重要组织结构变形，旋转皮瓣可以配合其他皮瓣一起应用[12]。②考虑旋转皮瓣辅助切口较长，切口应尽可能与皮肤纹理一致，并参考重要的轮廓边界，例如鼻唇沟、睑缘、发际线、耳前等，以使切口痕迹不明显[13]。③修复较大的皮肤缺损时，需要遵循面部分区原则和各器官的亚单位分区原则[14]，以保持固有的形态结构，并且皮瓣尽量不跨越面部中线。④保证皮瓣的成活率，需要术者充分掌握头面部的分层解剖，保证分离皮瓣时手术层面的正确及均匀一致，这是保证手术成功的重中之重。⑤为保证皮瓣的成活，皮瓣适当设计大一些，张力最大的尖端处修圆并无张力缝合，应用逆行切口来缓解张力时要慎重，修整后可能影响血运的“猫耳”或蒂部臃肿留待二期修复。⑥注重微创操作，夹持组织时注意皮缘和蒂部血运，注重美容缝合，关键位点给予皮下缝合，减轻张力，皮肤美容丝线间断或连续缝合，切口用油性敷料包扎，保证切口良好愈合，减轻术后瘢痕。

本研究提示，头面部肿瘤切除术后遗留皮肤缺损的修复，需要兼顾根治性、美容性和易于操作性[15]，局部旋转皮瓣是一种安全、有效、适宜的手术方式，值得临床推广。