A型肉毒毒素在下面部提升的临床观察

范琳婵，李云飞，杨 莉，吴华娟，鲁亚青，段亚琼，李雪莉

（河南大学人民医院/河南省人民医院 皮肤科，河南 郑州，450003）

下面部的衰老主要表现为牙槽骨吸收导致的下颌角改变、颏部鄂前沟的形成、牙列缺损导致的面部外形改变以及面部软组织的改变等[1]，这些因素相互作用形成了下面部老化松弛的外观，而下面部的松弛会让衰老显得更加突出。近年来，A型肉毒毒素注射作为微创技术被开发用于美容除皱等皮肤美容领域，受到广大求美者的青睐。

A型肉毒毒素在上、中面部年轻化中已经被广泛应用于消除动态皱纹[2]，在下面部年轻化可以通过缩小咬肌继而重塑下面部轮廓来达到美学标准，在亚洲及西方女性中均已得到证实[3][4]。目前研究表明，A型肉毒毒素可以通过放松颈阔肌，有效的提升下面部，改善下面部松弛[5]。笔者对A型肉毒毒素在提升下面部的效果进行了观察，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

随机选取2018年10月－2019年10月在河南省人民医院皮肤美容中心13例要求改善下面部松垂的求美者，均为女性，年龄30～52岁，平均40岁，给于双侧A型肉毒毒素咬肌（年龄＜40岁，伴有咬肌亢进的求美者选择性注射）、颈阔肌注射。剔除标准：妊娠及哺乳期妇女；一周内有大量饮酒史；两周内使用过庆大霉素等氨基甙类抗生素和青霉胺、奎宁、吗啡、环孢素、Ca2+传导阻滞剂及司匹林类解热止痛药等药物；患急慢性传染病、心、肝、肾等脏器疾病、血液病、结缔组织病和神经肌肉疾病如重症肌无力、先天性睑下垂等。

1.2 注射用药物

注射用A型肉毒毒素100 U/瓶（美国艾尔建公司生产，生产批号C5298C3），保存于4℃的冰箱中。

1.2 治疗方法

同一人员使用数码相机对固定光源、固定背景下求美者的治疗前、治疗后3月及6月头面部正位片进行拍摄，记录存档；

肉毒毒素注射方法：100 UA型肉毒毒素用2.5ml 0.9% NaCL配制。咬肌：注射范围耳屏与口角连线下方1cm，下面部上方1cm，咬肌前后缘内侧各1cm的区域内注射，每侧1～3个点，分布均匀，单侧10～15U。颈阔肌：每侧颈部颈阔肌区域横向设计10-15个注射点，交叉呈两排，间隔1.5cm一个点，每点注射2U，单侧20～25U。

1.3 疗效评估

客观评估：标准化拍照,Photoshop CS6截取求美者的下面部正面图像，分别测量每张照片的虹膜直径，使用每张照片的“虹膜直径尺[6]”分别测量治疗前、治疗后3月及6月下面部提升距离：半颜面中线上的下颌缘最低点到内眦水平线的距离AB[7]（以虹膜单位计算（U）），取两侧均值(图1，2)；

图1 虹膜直径尺

图2 AB：半颜面中线上的下颌缘最低点到内眦水平线的距离

主观评估：求美者根据主观感受选择满意程度，包括很满意、比较满意、不满意，总满意度=(很满意+比较满意)／100%；

1.4 统计学处理

将求美者治疗前、治疗后3月及6月下面部提升的距离以均数±标准（±s）表示，应用SPSS 17.0软件对测量的数据使用配对t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 客观评估

治疗后3月、6月与治疗前相比半颜面中线上的下颌缘最低点到内眦水平线的距离差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 求美者治疗前后下面部提升距离数据比较

2.2 主观评估

患者满意度调查：治疗后3月求美者总满意度69.23%(9/13)，治疗后6月求美者总满意度46.15%(6/13)，所有求美者均未发生并发症(图3、图4)。

3 讨论

下面部松弛及其导致的下颌曲线模糊，以往多使用下颌骨截骨术等面部提升外科手术[8]干预，近年来，越来越多学者开始研究微创及无创治疗方法来满足广大求美者的需求，陆续出现的方法有注射填充、射频激光[9]、聚焦超声[10]等，其中A型肉毒毒素以其独特的作用原理、微创及可逆性等优点被广泛应用于面部年轻化。

A型肉毒毒素本质上是一种毒性蛋白质，可选择性的作用于外周胆碱能神经，在神经肌肉接头处，通过受体介导细胞作用，抑制乙酰胆碱的释放，导致肌肉的松弛麻痹[11]。咬肌亢进是影响面下部宽大的重要因素，A型肉毒毒素注射可使亢进的咬肌萎缩变薄，起到瘦脸的效果，可能与其导致咬肌收缩蛋白的变化有关[12]；但单纯注射咬肌仅改变面下部宽大的外形，无面部提升作用，颈阔肌为颈部浅筋膜中的表情肌，是导致下面部松弛的主要降肌，我们采用咬肌及颈阔肌结合注射，不仅可改善下面部轮廓，还可以起到下面部提升的效果，尤其在中青年人群效果显著，在国内外已得到广泛认可和应用。陈瑞红[13]等报道对60名患者降口角肌联合颈阔肌注射A型肉毒毒素，下面部提升安全有效。Lee[14]等报道肉毒杆菌毒素注射到颈阔肌带中可使肌肉松弛并减少垂直和水平带的外观。笔者治疗选择颈阔肌平行多点微量注射取得满意疗效，治疗后3月、6月下面部提升的距离与治疗前相比差异均有统计学意义（P＜0.05），证实A型肉毒毒素提升下面部6个月内安全有效，与齐向东[15]等观察结果一致。注射中宜浅不宜深,多点均匀注射,伴有咬肌亢进/年龄＜40岁的求美者选择性注射，单侧注射剂量不易超过30U，平均15U低剂量为宜。个别求美者注射后一周出现颈部发硬、皮肤紧致的感觉，告知可逐渐消退，不予处理。

综上所述，A型肉毒毒素作为微创技术提升下面部疗效确切，不良反应少，维效时间长，但临床上量化提升效果的研究较少，本试验为进一步评估A型肉毒毒素提升下面部的效果提供了一定的临床参考价值。

图3 病例1 治疗前；治疗后3月；治疗后6月；

图4 病例2 治疗前；治疗后3月；治疗后6月；