高频皮肤超声在光动力治疗儿童鲜红斑痣的疗效评估

张建 甘立强（通讯作者） 王华 罗晓燕 谭春花 倪思利

（重庆医科大学附属儿童医院皮肤科<儿童发育疾病研究教育部重点实验室><国家儿童健康与疾病临床医学研究中心><儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地><儿科学重庆市重点实验室> 重庆 400014）

鲜红斑痣(Port-wine stains，PWS)又称葡萄酒色斑，它是先天性、低血流量的真皮内血管畸形，其中微静脉畸形是其特征化的病理改变，发病率在新生儿中约0.3%～0.5%[1]。本病全身的皮肤均可受累及，多好发于头颈部（约83%）从而严重影响外观[2]，对患儿的生活质量和心理造成严重的影响，故绝大多数学者都主张早期进行治疗。目前传统脉冲染料激光治疗儿童鲜红斑痣疗效不理想，治愈率仅有10%，且大约20%的患儿进行多次治疗也无明显疗效[3]，2017 年以来，临床上采用了光动力这一新的治疗手段治疗儿童鲜红斑痣。

光动力疗法（Photodynamic therapy，PDT）是基于光敏剂、照射光和氧这三个要素的相互作用，由光能激发光敏剂后吸收的将光能传递给分子氧，使其被激发，产生非常活泼的氧和(或)自由基，损伤和破坏组织、细胞，最终导致肿瘤细胞及增殖旺盛的细胞死亡和(或)凋亡的一种光化学反应。该疗法可以进行选择性地破坏生物组织，具有疗效确切、选择性高、全身毒副性低等优点[4]。目前在皮肤科临床上，光动力应用于痤疮、疣、鲜红斑痣、皮肤肿瘤等皮肤疾病的治疗[4-8]。1991 年，国内就已经开展了光动力治疗鲜红斑痣[9]，2017 年2 月，新一代的光敏剂血卟啉单甲醚（海姆泊芬，商品名复美达，上海复旦张江公司）（Hematoporphyrin monomethyl ether，HMME）已在我国上市并在治疗鲜红斑痣中得到临床应用[10]。新一代的光敏剂海姆泊芬治疗鲜红斑痣的原理是静脉注射光敏剂海姆泊芬，通过血管流动富集至真皮浅层中的鲜红斑痣畸形的微静脉血管。此时启动光照，光敏剂在光的作用下发挥光动力作用，选择性破坏鲜红斑痣异常血管，而不损伤正常皮肤[10]。目前已有报道新一代光敏剂治疗鲜红斑痣安全有效[11-13]。但在现阶段的临床工作中，医生通常会根据PWS 光动力治疗前、治疗后临床相片的颜色消退情况、面积大小等传统的方法来评估疗效，这种传统方法具有很强的主观性，评价不够精确、客观。因此，建立一种客观的可以对PWS 患儿术前进行疗效预判、术后临床疗效评估的方法具有重大现实意义。

高频超声技术应用于皮肤科领域已有20 余年历史，对于皮肤病我们最常用的高频超声的频率一般在20MHz 左右，其穿透深度为0.2 ～0.5mm[14]，足以满足皮肤组织结构的探查。同时其分辨率高于0.1mm，精准度更高，鲜红斑痣的病理改变为真皮乳头层及网状层中部的毛细血管(直径10 ～150μm)和毛细血管后微静脉扩张(直径300 ～600μm)[15]，高频超声在此范围内可精确测量，因此高频超声是准确、简单、无创的测量鲜红斑痣患儿皮肤的厚度的方法。

本文用频率为20MHz 的高频超声在治疗前分别检测鲜红斑痣患儿的皮损和对侧正常皮肤的厚度[16]，光动力治疗后再次检测正常皮肤组织和皮损的厚度，探索高频皮肤超声在PWS 光动力治疗前的预判及术后疗效评价中的可行性。现报道如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月—2019 年6 月在重庆医科大学附属儿童医院激光中心进行光动力治疗的鲜红斑痣患儿共60 例，其中男性28 例，女性32 例。

纳入标准[17]：①生长发育正常，体重指数（Body Mass Index，BMI）在同龄人中位数加减2 个标准差范围内；②患儿年龄在12 ～36 月；③无系统性疾病和（或）其他引起皮肤厚度改变的疾病；③头面部的皮损，且皮损部位无其他皮肤疾病和（或）皮肤损害；④纳入时为起病后的首次治疗。

1.2 仪器

DermaLab Combo 超声（丹麦高特司科技公司）,超声频率为20MHz，穿透深度为10mm。光动力治疗仪（中国武汉亚格公司），可连续发射LED 光波长为532nm。

1.3 方法

1.3.1 分组 在开始光动力治疗方案前，同一单反数码相机、相同光线和角度对患儿皮损情况照相。在接受一个光动力治疗（每2 月一次，共3 次）疗程2 月后再次收集患儿皮损的相片。根据传统的评估疗效的方法（治疗前后相片中显示的皮损面积、颜色进行比较），分为基愈组（皮损消退＞90%）、显效组（皮损消退 60%～90%）、有效组（皮损消退30%～59%）、无效组（皮损消退＜30%）。有效率为“有效”、“显效”和“基愈”三组的病例总数占所有例数的百分比。疗效的评判是我院激光中心2名高年资医生独立对光动力治疗前、治疗后的皮损相片进行比较，当遇到评判意见不一致时，由两者进行商议后做出最后评判。

1.3.2 光动力治疗 所有患儿逐个进行登记编号，皮损周围正常皮肤进行遮光保护，静脉输入光敏剂后，LED 光头与治疗部位垂直（距离皮损10cm）照射；根据光动力治疗时皮损的即刻反应（皮损部位出现发白、肿胀或紫癜反应）来判断治疗终点时间。

1.3.3 高频超声测量评价 在患儿接受光动力治疗前，及治疗完1 个完整疗程（每2 月一次，共3 次）后的2 月均使用频率为20MHz、穿透深度为10mm 的DermaLab Combo 高频超声对皮损处的皮肤厚度进行测量。在患儿进行光动力治疗前，同时采集患儿皮损对侧正常皮肤的厚度。

1.4 统计学处理方法

数据采用SPSS20.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 临床疗效

共纳入鲜红斑痣患儿60 例，年龄12 月～36 月，其中男性28 例，女性32 例。BMI14.2 ～17.8kg/m2。皮损面积10.0～100.0cm2。按治疗前后皮损面积、颜色消退情况分为基愈组、显效组、有效组、无效组。基愈组18 例，显效组19 例，有效组17例，无效组6例。各组间年龄、性别进行比较无统计学差异。见表1。

表1 各组患儿的一般资料比较

男性患儿有效例数为26 例，治疗有效率为92.85%；女性患儿有效例数为28 例，有效率为87.5%；总有效例数为54 例，总有效率为90%。

对各组患儿的月龄、BMI 进行t 检验，结果显示各组间月龄和BMI 具有可比性。

2.2 正常皮肤厚度及皮损治疗前后皮肤厚度高频超声测量结果

运用高频超声测量所有患儿皮损部位及对侧正常皮肤厚度治疗前、治疗后的皮肤厚度，测得对侧正常皮肤厚度为（715.28±43.68 ～754.73±42.98）μm，皮损部位治疗前厚度（788.62±50.28 ～819.18±48.38）μm，皮损治疗后厚度（722.77±41.68 ～788.68±40.58）μm，结果显示对侧正常皮肤的厚度比皮损部位皮肤的厚度较薄，治疗后皮损部位的皮肤厚度比治疗前较薄。对各组中患儿皮肤厚度数据做单样本Kolmogorov-Smirnov 检验分析，显示四组中各皮肤厚度值均呈正态分布。遂运用T 检验对各组皮肤厚度进行分析。见表2。

表2 各组患儿正常皮肤及PWS 皮损治疗前后的皮肤厚度（±s，μm）

表2 各组患儿正常皮肤及PWS 皮损治疗前后的皮肤厚度（±s，μm）

正常皮肤组间厚度比较：Ⅰa 与Ⅰb，Ⅰa 与Ⅰc，Ⅰa 与Ⅰd，Ⅰb 与Ⅰc，Ⅰb 与Ⅰd，Ⅰc 与Ⅰd。显示各组间比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）。 各组间治疗前皮肤的皮肤厚度比较：Ⅱa 与Ⅱb，Ⅱa 与Ⅱc，Ⅱa 与Ⅱd，Ⅱb 与Ⅱc，Ⅱb 与Ⅱd，Ⅱc 与Ⅱd 各组间比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）。 各组内治疗前皮肤与治疗后皮肤的厚度：Ⅱa 与Ⅲa，Ⅱb 与Ⅲb，Ⅱc 与Ⅲc 差异均有统计学意义（P ＜0.05）。Ⅱd 与Ⅲd 比较无统计学意义（P ＞0.05）。

组别 例数 正常皮肤 皮损治疗前 皮损治疗后基愈组 18 715.28±43.68（Ⅰa） 788.62±49.28（Ⅱa） 722.77±41.68（Ⅲa）显效组 19 722.68±47.17（Ⅰb） 790.95±44.90（Ⅱb） 738.55±39.98（Ⅲb）有效组 17 735.23±47.61（Ⅰc） 793.19±45.27（Ⅱc） 755.68±42.58（Ⅲc）无效组 6 754.73±42.98（Ⅰd ） 819.18±48.38（Ⅱd） 788.68±40.58（Ⅲd）

3.讨论

鲜红斑痣（PWS）是一种常见的先天性真皮内血管畸形，其病理表现为真皮乳头层和网状层的毛细血管和微静脉扩张[18]。目前国内外治疗PWS 的主流方法为脉冲染料激光，但其基愈率均不高。主要是因为激光的有效穿透深度较浅，而PWS 血管的深度较深，且激光穿透皮肤厚度越深，激光的能量越低[19]。故在术前对PWS 皮损的厚度进行测量对预判光动力治疗的疗效有重要的作用。

从1979 年Alexander 和Miller 第一次探讨了高频超声应用于皮肤疾病研究的作用以来，高频超声技术已取得了很大的进展[20]。同其它的皮肤病理组织学及皮肤CT 等法相对，高频超声技术具有简便、价格便宜、准确及无创的优点。因此，本文运用20MHz 高频超声对头面部PWS 患儿在光动力治疗前后皮损的厚度值进行了测量，同时对皮损对侧正常皮肤的厚度也进行了测量。

为了减少在高频超声测量时可能受到的干扰，尽量控制可能影响鲜红斑痣疗效的客观因素。为排除患儿体重、年龄、皮损部位等变量的干扰，本次均选用皮损位于面部的患儿。

本结果表明，皮损越薄疗效越好，反之则疗效相对较差。同时，光动力治疗后皮损厚度较前有降低，说明光动力治疗前后皮损厚度的变化情况可以用来评估光动力治疗的疗效。皮损厚度范围在788.62±49.28μ m ～790.95±44.90μ m内的PWS 光动力疗效较好，这可以指导对PWS 光动力治疗前的预判。

本文不足之处，仅运用高频超声测量皮损皮肤的厚度来评判光动力治疗PWS 的疗效的可行性。拟在后续研究中，进一步对光动力治疗前后不同部位、不同性别、不同年龄等变量用高频超声测量的皮损厚度进行分析，构建更加准确、完善的PWS疗效预判及疗效评估方案。

综上所述，采用高频超声技术可精确测量PWS 患儿的正常皮肤、皮损部位皮肤的厚度。术前运用高频超声技术测量PWS皮损的皮肤厚度可以对光动力治疗PWS 的疗效进行术前预判；同时，对比术前、术后皮损的厚度变化可以对术后疗效进行客观评估。