轻度胃肠炎伴婴幼儿良性惊厥并可逆性胼胝体压部病变的临床特点分析

谭成兵

（重庆医科大学附属儿童医院神经内科< 儿童发育疾病研究教育部重点实验室，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地， 儿科学重庆市重点实验室> 重庆 400014）

轻度胃肠炎伴婴幼儿良性惊厥（Benign convulsions associated with mild gastroenteritis，CwG）是由日本学者Morooka 于 1982 年首次提出，该病是一类主要发生在婴幼儿阶段的表现为轻度胃肠炎症状及惊厥发作的疾病，头颅影像学检查多为正常。可逆性胼胝体压部病变综合征（Reversible splenial lesion syndrome，RESLES）是近年来提出的一种由各种病因引起的累及胼胝体压部的临床影像综合征，具有典型的影像学特点，根据受累部位可分为两型：Ⅰ型仅累及胼胝体压部，此型临床较多见；Ⅱ型除累及胼胝体外，还可累及其他部位的脑白质，较少见[1]。RESLES 临床症状缺乏特异性，主要表现为头痛、呕吐、惊厥、意识障碍等急性轻微脑炎或脑病症状，对因治疗后大多预后良好，症状及头颅影像学病灶多在1个月内消失，一般不遗留神经系统功能障碍。本文旨在探讨CwG 伴有RESLES 的相关临床表现及影像学特点，以提高对此类疾病的认识。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月—2019 年12 月于重庆医科大学附属儿童医院神经内科住院的患者，结合临床、实验室检查、头颅MRI 及随访确诊CwG 伴RESLES 的患者共11 例。CwG 诊断标准：（1）多数患者既往体健，年龄在6 个月～3 岁；（2）轻度胃肠炎病程中发生的惊厥，可有轻度脱水症状；（3）血清电解质、血液葡萄糖及脑脊液常规、脑脊液生化检查在正常值范围内，除外脑炎、脑膜炎或明显的神经系统疾病病史[2]。RESLES 的诊断标准采用Garcia-Monco 等学者于2011 年提出的标准：（1）患者有神经系统功能受损；（2）头颅MRI 可见胼胝体压部病变，且在随访过程中可完全消失或者显著改善；（3）伴或不伴胼胝体以外的病变[3]。既往曾有无热惊厥或热性惊厥病史者被排除。

对满足诊断标准的患者，收集包括年龄、性别、临床表现、既往病史、实验室检查、脑脊液检查、头颅MRI 及预后等临床资料，总结分析临床及影像学特点。

1.2 统计学分析

数据采用SPSS17.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 临床表现

11 例患者临床特点：所有患者均以呕吐和/或腹泻的急性消化道症状起病，无或伴有轻度脱水体征，6 例伴发热，发病月龄为27±7 月。所有患者惊厥发生在胃肠炎病程初期1 ～2 天内、惊厥发作时均无发热，10 例呈丛集性发作，平均每日发作3.7±2 次（1 ～7 次），1 例仅惊厥发作1 次，无惊厥持续状态发生。根据临床观察及脑电图监测可将发作类型归类为：3 例为全身强直发作，5 例为全身强直-阵挛发作，1 例表现为局灶起源继发全身强直发作，2 例存在2 种发作形式（局灶运动性发作，全身强直-阵挛发作）。所有患者起病前发育正常，惊厥间歇期无意识障碍等其他脑病表现，神经系统体格检查均无阳性体征。见表1。

2.2 实验室检查

所有患者外周血白细胞值均＜12×109/L，10 例CRP ＜8mg/L，1 例为45mg/L、第二天复查＜8mg/L。粪便常规显示白细胞及红细胞计数均正常，6 例粪便轮状病毒抗原阳性。电解质(Na+、K+、Ca2+)、血糖、血氨及血乳酸水平均正常。所有患者均行腰椎穿刺术，脑脊液常规及生化检测均正常，脑脊液病原学包括EB病毒抗体IgM、单纯疱疹病毒抗体IgM、柯萨奇病毒抗体IgM、水痘-带状疱疹病毒抗体IgM 及肠道病毒71 型抗体IgM、细菌培养均阴性。

2.3 脑电图检查

11 例均在病程第2 ～4 内天行视频脑电图检查、平均脑电监测时间至少2 小时，1 例监测到发作期脑电图，余10 例均为发作间期脑电图，1 例为睡眠期两侧额区、中央区顶区尖/尖-慢波发放，3 例枕区显著的慢波活动，6 例脑电图正常。

2.4 头颅影像学

11 例患者均在病程2 ～9 天行首次头颅MRI 检查，均显示胼胝体压部孤立性的斑片状或椭圆状病灶，T1 加权像稍低或低信号，T2 加权像稍高或高信号，T2Flair 及DWI 高信号，病灶边界清，周围无明显水肿及占位效应，根据影像学病变受累范围分型为Ⅰ型。6 例患者在10 ～14 天后复查头颅MRI 胼胝体病变完全恢复正常，4 例患者在15 ～60 天后复查头颅MRI 显示胼胝体病变完全消失，1 例患者两次复查头颅MRI、首次起病后8 月时胼胝体病变消失。3 例患者起病初期头颅CT 正常。

2.5 治疗情况

入院后治疗主要为补充体液及电解质。4 例因频繁惊厥发作给予咪达唑仑注射液或水合氯醛控制惊厥发作，1 例因入院时CRP 升高、给予头孢唑肟钠抗感染；3 例给予甘露醇静滴降颅内压处理。2 例患者确认胼胝体压部病变后给予地塞米松0.3 ～0.5mg/(kg·d)静脉滴注，3 天后改醋酸泼尼松1 ～2mg/（kg·d）序贯口服、并于2 周内逐渐减停。经上述处理后，所有患者出院时临床症状消失，平均住院时间为6.8±1.7 天（5 ～10 天）。

2.6 随访

所有患者均接受电话或门诊随访，随访时间为首次病程后8 ～42 个月，随访时均无神经系统发育落后及功能障碍表现。1例于出院5 月后出现热性惊厥1 次，复查脑电图正常，胼胝体病变于首次起病后1 月时消失。1 例于出院半年后再次发生CwG、该患者共复查2 次头颅MRI，胼胝体病变于首次起病后8 月消失。急性期脑电图异常的6 例患者在出院后3 个月内复查脑电图均恢复正常。

表1 11 例CwG 合并RESLESL 患儿临床特点

3.讨论

轻度胃肠炎伴婴幼儿良性惊厥最早由日本学者Morooka 进行描述，随后的研究发现该病在亚洲国家比西方国家更为普遍，主要报道于日本、韩国及中国，在所有急性胃肠炎病例中其发生率约为1%。临床呈良性病程，季节分布以腹泻相对普遍的冬春季节多见。既往研究报道显示CwG 患者中病原学检测以轮状病毒最为常见，检出率约为26.47 ～48.39%，此外诺如病毒亦可检出，而上述病毒是导致婴幼儿时期腹泻最为常见的两种病毒[4-7]。本文11 例患者中有6 例（54.5%）大便轮状病毒抗原结果呈阳性。惊厥发作症状学以全面性发作更为常见，但经发作期脑电图记录显示常常为局灶性起源，3 例存在局灶起源发作。视频脑电图检查时仅1 例监测到局灶起源的临床发作，而半数以上发作间期脑电图正常。CwG 多为单次病程，预后良好，约4.7 ～20%的患者可以出现复发[8]，本次出现1 例复发病例。

RESLES 一种临床影像学综合征，特征性影像学改变为胼胝体压部病变，其他部位如胼胝体膝部、体部也可同时出现，甚至可以累及胼胝体外，如脑室旁白质、皮质下白质和基底节区。头颅MRI 检查可以发现胼胝体压部呈局限性的椭圆形或条状的病变，长T1 长T2 信号,F FLAR 及DWI 上均为高信号，ADC 值降低，无明显强化。在RESLES 的诊断中，头颅MRI 检查结果是重要的诊断依据，根据受累部位分为两型：Ⅰ型仅累及胼胝体压部，Ⅱ型除累及胼胝体压部外还累及其他部位白质。临床上Ⅱ型少见，可能与疾病的严重程度、病因不同等因素有关。本文中11 例患者均为Ⅰ型，出院后复查头颅MRI 病灶均消失。RESLES 病因复杂，常见病因有感染、代谢紊乱、癫痫发作及药物等。感染相关病原体以病毒为主，包括流感病毒、轮状病毒、麻疹病毒、疱疹病毒等，细菌感染次之，主要为伤寒沙门菌、大肠埃希菌和肺炎军团菌，半数以上患者无中枢神经系统感染证据。胰岛素治疗或口服降糖药引起的严重低血糖以及各种原因引起的高钠血症，部分抗癫痫药物如卡马西平、苯妥因、拉莫三嗪，抗肿瘤药物如顺铂、卡铂、5-氟尿嘧啶，以及川崎病等都可引起RESLES[9]。

CwG 或RESLE 报道并不少见，但二者合并存在的病例报道较少。Kato 等报道9 例轮状病毒感染引起的RESLE 患者中，8 例存在意识障碍、精神行为异常等脑病表现，仅1 例临床表现为CwG[10]。Natsume 等及Jang YY 等先后报道了2 例及1 例轮状病毒感染患者，临床表现为CwG 合并RESLES。Lihua Jiang 等对233 例GwG 患者进行回顾性分析，发现5 例患者合并RESLE，其中1 例粪便检查轮状病毒阳性。本组病例均以消化道症状起病，6 例大便轮状病毒抗原为阳性，脑脊液检查无颅内感染证据，所有患者除癫痫发作外无脑病等其他神经系统受累症状，生化检查未见低钠血症、低血糖等内环境紊乱，满足CwG 诊断标准。

CwG 及CwG 合并RESLE 最常见于轮状病毒感染，目前轮状病毒相关CwG 发病机制尚不清楚。部分研究对轮状病毒相关CwG 患者脑脊液进行检测，发现存在轮状病毒PCR 阳性，支持病毒对中枢神经系统的直接影响，本组病例因实验室技术限制未行脑脊液轮状病毒核酸检测。同时，亦有研究发现与热性惊厥或脑膜炎相比、轮状病毒相关惊厥患者脑脊液中一氧化氮水平（NO）升高，推测癫痫的发生可能与NO 对脑的毒性作用相关。此外，轮状病毒非结构蛋白4（NSP4）诱导的钙稳态紊乱被认为是轮状病毒感染对中枢神经系统的远隔效应。

RESLES 影像学完全恢复的时间因病因不同而存在差异，脑炎/脑病、低血糖相关RESLES 多在2 周以内恢复，而癫痫发作相关RESLES 平均至病程4 月后消失、部分可长达半年，疾病预后良好，胼胝体外病变的出现往往提示预后不良。本组病例均为局限于胼胝体压部病变，54.5%病变于2 周内消失，36.4%病变于2 月内消失，1 例（9.1%）随访至半年后病变消失，病变吸收无特定规律，因病例数量有限无法进一步分析，尚需总结大样本临床资料探讨。

综上，轻度胃肠炎伴婴幼儿良性惊厥是婴幼儿时期消化道感染特别是轮状病毒感染较为常见的神经系统损害，部分患者可合并可逆性胼胝体压部病变。对于病变仅局限于胼胝体压部患者，预后往往良好，病变可在一定时间内吸收。部分患者在婴幼儿时期可以出现CwG 复发、但复发者少见，且预后良好，应避免进一步的侵入性检查和过度治疗。