胎盘部位滋养细胞肿瘤一例报告

赵小晓 石玉香 倪海春 谢永辉 章宏峰

【摘要】 胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）是一种罕见的妊娠滋养细胞疾病。该文报道了1例罕见的PSTT，该例为29岁女性患者，因停经52 d、异常阴道出血2 d前来就诊，予清宫术，宫腔刮出物送病理检查，其镜下瘤细胞为大、多角，胞质嗜酸，形态似中间滋养细胞，局部查见小片游离肿瘤细胞往肌组织之间穿插，可见肿瘤细胞从血管外向血管腔内浸润，并取代血管壁。免疫组织化学染色示广谱细胞角蛋白、细胞角蛋白8/18、GATA-3、CyclinE阳性，CD10、胎盘催乳素部分阳性，人绒毛膜促性腺激素主要表达于多核中间滋养细胞，余指标均阴性，Ki-67标记指数20%。患者术后恢复良好。该例诊治提示，育龄期女性停经或异常阴道出血要高度警惕PSTT，结合组织学形态及免疫组织化学检测，可以对PSTT做出正确诊断，PSTT的鉴别诊断需排除胎盘部位过度反应等滋养细胞疾病。

【关键词】 胎盘部位滋养细胞肿瘤;病理诊断;鉴别诊断;治疗;预后

【Abstract】 Placental site trophoblastic tumor （PSTT） is a rare form of gestational trophoblastic disease （GTD）. In this article， we reported one rare case of PSTT. The female patient， aged 29-year old， was admitted to our hospital due to menopause for 52 d and abnormal vaginal bleeding for 2 d. She received curettage and the uterine specimen was collected for pathological examination. Microscopically， the tumor was composed of a relatively monotonous population of polygonal cells with moderately abundant cytoplasm consistent with the appearance of extravillous （intermediate） trophoblast. A small mass of free tumor cells were observed to penetrate into muscular tissues in partial areas. The tumors cells were infiltrated from the outside into the vascular lumen and replaced the vascular wall. Immunohistochemical staining revealed that the tumor cells were positive for PCK， CK8/18， GATA-3 and CyclinE， and partially positive for CD10 and HPL. HCG was mainly expressed in multicore intermediate trophoblast. And the other parameters were negative. Ki-67 Li was 20% positive. The patient was recovered well after surgery. The diagnosis and treatment of this case prompt that the possibility of PSTT should be considered for young women presenting with menopause or abnormal vaginal bleeding. Histological morphology combined with immunohistochemical detection can make an accurate diagnosis of PSTT. PSTT should be distinguished from other GTDs， such as exaggerated placental site （EPS）.

【Key words】 Placental site trophoblastic tumor;Pathological diagnosis;Differential diagnosis; Treatment;Prognosis

胎盤部位滋养细胞肿瘤（PSTT）指来源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，多见于育龄妇女，患者多表现为闭经、流产、葡萄胎或足月妊娠后阴道不规则流血，容易被误诊或漏诊。本文收集1例PSTT患者的诊治资料，旨在提高临床医师对该病的认识水平，现报告如下。

病例资料

一、病史及专科检查

患者女，29岁。因停经52 d，异常阴道出血9 d，加重1 d于2019年2月8日收入院。患者已婚，孕3产2流产1。上次妊娠时间为2018年6月8日。末次月经2018年12月18日。专科检查：外阴发育正常，阴道畅，可见少许血液，宫颈轻度糜烂，举痛疑似阳性，子宫前位，左侧附件区稍增厚，右侧附件区未见明显异常。阴道后穹隆穿刺出4 ml不凝血。入院查血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）75.5 U/L。子宫附件超声：子宫大小正常，内膜厚约0.7 cm，宫腔内未见明显孕囊，左侧卵巢旁混合回声区：考虑可疑异位妊娠包块，右侧附件区未见明显异常，盆腔少量积液。

二、 诊治过程

予清宫术，宫腔刮出物送病理检查。送检标本常规用10%甲醛固定，石蜡包埋，3 ～ 4 μm厚切片，行HE染色、免疫组织化学SP法染色。肉眼观察：均为暗红血凝块样物一堆。显微镜检：镜下主要为增生期子宫内膜，未见绒毛，局部查见小片游离肿瘤细胞往肌组织之间穿插（图1A），瘤细胞大、多角，核不规则而深染，胞质嗜酸，较浓厚;可见肿瘤细胞从血管外向血管腔内浸润，并取代血管壁（图1B）。免疫表型：广谱细胞角蛋白（PCK）、细胞角蛋白8/18（CK8/18）、GATA-3、CyclinE（+），CD10、胎盘催乳素（HPL，部分+，图1C），HCG（少量+，主要在多核中间滋养细胞表达，图1D）;P63、4型黏蛋白（MUC4）、结蛋白Desmin、平滑肌肌动蛋白（SMA，-），Ki-67标记指数20%。诊断：PSTT。清宫术后患者回家休养，定期复查血β-HCG及B超，至撰稿日未见明显异常，恢复尚可。

讨 论

PSTT是胎盘部位有恶性潜能的中间滋养细胞肿瘤，生物学行为编码（ICDO）为1，较少见，发生率1/50 000 ～ 1/100 000，占妊娠滋养细胞疾病的1% ～ 2%，占妊娠滋养细胞肿瘤的比例小于0.25%[1-2]。PSTT多发生于育龄期女性，平均发病年龄33岁，常发生于子宫体或子宫底，但也有文献报道个别发生于子宫颈[3]。主要症状为阴道出血、腹痛或者腹部包块，也可以有子宫破裂或者肾病综合征，可与葡萄胎、上皮样滋养细胞肿瘤、绒毛膜癌同时发生[3]。肿瘤成分主要为中间滋养细胞，合体滋养细胞少或无，所以患者血清β-HCG一般比较低，本例患者β-HCG仅轻微升高。PSTT进展缓慢，大多数患者不发生转移，预后良好，少数患者发生转移，一旦转移则往往广泛播散，预后不良。不同的研究关于转移的发生率各不相同，大致为10% ～ 35%[2]。随着二孩政策的放开，PSTT发病呈现上升趋势，PSTT的早期诊断显得尤为重要，早期诊断可为患者提供最佳的治疗方案和手术时机。

PSTT镜下无绒毛，肿瘤细胞以单核中间滋养细胞为主，双核及多核滋养细胞少见，罕见合体滋养细胞成分，镜下肿瘤细胞形态相对一致，比细胞滋养细胞大，圆形、卵圆形或多角形，少数可为梭形，胞质丰富，淡染或嗜双色性，有时可以见到胞质透明的细胞。肿瘤细胞常呈片状或条索样排列，也可单个散在浸润于肌壁间，将平滑肌纤维冲断，但平滑肌无坏死改变，瘤细胞侵袭并取代血管壁，但是保留完整血管轮廓、血管内皮细胞，所以镜下出血不明显，即使有也为局灶出血坏死，无绒癌般广泛坏死，大多数病例中核分裂2 ～ 4个/10个高倍视野[1]。肿瘤细胞表达HPL、HCG、GATA-3、MUC4、CD10，其中HPL弥漫强阳性，HCG仅仅在分散的多核肿瘤细胞中阳性，肿瘤细胞上皮性标记PCK、AE1/AE3、CK18强阳性，Ki-67标记指数约10% ～ 30%。Kar等[4]研究指出PSTT中CyclinE弥漫强表达，CyclinE的积累可能参与滋养细胞的恶性转化。Lu等[5]研究显示PD-L1是滋养细胞肿瘤的敏感指标，可以用来区分滋养细胞来源。

PSTT的主要鉴别诊断有：①胎盘部位过度反应，无明确肿块形成，有绒毛，单核滋养细胞和分散的多核滋养细胞混杂，核分裂少見或无，且Ki-67标记指数< 1%。②上皮样滋养细胞肿瘤，广泛坏死伴有营养不良性钙化，且肿瘤周围围绕嗜酸性纤维样物质，使肿瘤外观呈“地图样”，血管浸润不明显。上皮样滋养细胞肿瘤HPL局灶阳性或阴性、P63阳性，而PSTT HPL弥漫阳性、P63阴性。在滋养细胞疾病中，P63仅表达于绒毛膜型滋养细胞病变，而不表达于种植部位滋养细胞病变，是区分上皮样滋养细胞肿瘤和PSTT比较好的标记[6]。③绒癌，其由细胞滋养细胞、中间滋养细胞和合体滋养细胞增生形成，偶尔肿瘤中细胞滋养细胞十分显著，合体滋养细胞较少，此时与PSTT鉴别尤为重要。④胎盘部位结节，病灶小而局限，无浸润，表达P63，不表达或仅灶性表达HPL和CD146，且Ki-67标记指数通常< 5%。

PSTT与其他妊娠滋养细胞疾病不同，产生较少β-HCG，对化学治疗不敏感，预后差别很大，目前没有统一的预后影响因子[7]。手术是首选的治疗方法，其原则是切除一切病灶，范围包括全子宫切除及双侧附件切除[8]。高危PSTT患者（先前妊娠时间> 2 年、肿瘤细胞有丝分裂指数> 5 个/

10个高倍视野、有子宫外转移）子宫切除后还应选择联合化学治疗，化学治疗方案为EMA-CO/EP-EMA[9-12]。最近Froeling等[13]研究显示，FIGOⅢ期、Ⅳ期及先前妊娠时间≥48月的PSTT患者使用以铂为基础的高剂量化学治疗方案能明显改善预后。本文患者先前妊娠时间8个月、病灶局限，属于低危年轻患者，该患者行清宫术后拒绝进一步治疗，充分了解病情，自行要求出院。对于该类患者，出院时应告知其严密监测月经恢复情况、血清β-HCG水平，定期复查B超监测子宫内病灶情况，必要时行全子宫双附件切除及化学治疗。

参 考 文 献

[1] Hui P. Gestational trophoblastic tumors： a timely review of diagnostic pathology. Arch Pathol Lab Med， 2019，143（1）：65-74.

[2] Fathaddin AA， Arafah MA. A malignant placental site trop-hoblastic tumor of the uterus with multiple metastases： a case report of a rare tumor showing an aggressive behavior. Indian J Pathol Microbiol， 2019， 62（1）：142-145.

[3] De Nola R， Sch?nauer LM， Fiore MG， Loverro M， Carriero C， Di Naro E. Management of placental site trophoblastic tumor： Two case reports. Medicine （Baltimore）， 2018， 97（48）：e13439.

[4] Kar A， Mishra C， Biswal P， Kar T， Panda S， Naik S. Diffe-rential expression of cyclin E， p63， and Ki-67 in gestational trophoblastic disease and its role in diagnosis and management： a prospective case-control study. Indian J Pathol Microbiol， 2019， 62（1）：54-60.

[5] Lu B， Teng X， Fu G， Bao L， Tang J， Shi H， Lu W， Lu Y. Analysis of PD-L1 expression in trophoblastic tissues and tumors. Hum Pathol， 2019， 84：202-212.

[6] Shih IM， Kurman RJ. p63 expression is useful in the distinction of epithelioid trophoblastic and placental site trophoblastic tumors by profiling trophoblastic subpopulations. Am J Surg Pathol， 2004，28（9）：1177-1183.

[7] Frijstein MM， Lok CAR， van Trommel NE， Ten Kate-Booij MJ， Massuger LFAG， van Werkhoven E， Kaur B， Tidy JA， Sarwar N， Golfier F， Winter MC， Hancock BW， Seckl MJ; all the contributors to the ISSTD PSTT/ETT database. Management and prognostic factors of epithelioid trophoblastic tumors： results from the international society for the study of trophoblastic diseases database. Gynecol Oncol， 2019， 152（2）：361-367.

[8] Choi MC， Jung SG， Park H， Joo WD， Lee C， Lee JH， Lee JM， Hwang YY， Kim SJ. Placental site trophoblastic tumors： analysis of the clinicopathologic characteristics of 20 cases in Korea. Int J Gynecol Cancer， 2016， 26（8）：1515-1520.

[9] Zhao J， Lv WG， Feng FZ， Wan XR， Liu JH， Yi XF， Qu PP， Xue FX， Wu YM， Zhao X， Ren T， Yang JJ， Xie X， Xiang Y. Placental site trophoblastic tumor： a review of 108 cases and their implications for prognosis and treatment. Gynecol Oncol， 2016， 142（1）：102-108.

[10] Cho FN， Chen SN， Chang YH， Carey JR. Diagnosis and management of a rare case with placental site trophoblastic tumor. Taiwan J Obstet Gynecol， 2016， 55（5）：724-727.

[11] Machtinger R， Gotlieb WH， Korach J， Fridman E， Apter S， Goldenberg M， Ben-Baruch G. Placental site trophoblastic tumor： outcome of five cases including fertility preserving mana-gement. Gynecol Oncol， 2005， 96（1）：56-61.

[12] Newlands ES， Bower M， Fisher RA， Paradinas FJ. Management of placental site trophoblastic tumors. J Reprod Med， 1998，43（1）：53-59.

[13] Froeling FEM， Ramaswami R， Papanastasopoulos P， Kaur B， Sebire NJ， Short D， Fisher RA， Sarwar N， Wells M， Singh K， Ellis L， Horsman JM， Winter MC， Tidy J， Hancock BW， Seckl MJ. Intensified therapies improve survival and identification of novel prognostic factors for placental-site and epithelioid trophoblastic tumours. Br J Cancer， 2019， 120（6）：587-594.

（收稿日期：2019-08-13）

（本文編辑：林燕薇）