CT在防控新型冠状病毒肺炎中的作用

覃杰

【摘要】CT是诊断新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的重要辅助工具。COVID-19的典型CT表现为单侧或双侧肺部单发或多发斑片状纯或混合磨玻璃影，主要分布于胸膜下，下叶为著。在防控COVID-19中，胸部CT将主要在筛查、诊断及判断疗效等3方面发挥重要作用。

【关键词】严重急性呼吸综合征冠状病毒2;新型冠状病毒肺炎;体层摄影术，X线计算机

【Abstract】CT is an important auxiliary tool for the diagnosis of COVID-19. The typical CT manifestations of COVID-19 are single or multiple patchy areas of ground glass opacity in unilateral or bilateral lungs， which are mainly distributed in the subpleural regions， especially the lower lobe.Chest CT will play an important role in the screening， diagnosis and evaluation of clinical efficacy in the prevention and control of COVID-19.

【Key words】SARS-CoV-2;COVID-19;Tomography， X ray computed

2019年12月以来，在湖北省武汉市发现多例不明原因肺炎患者，从他们气道上皮细胞中分离出一种新型冠状病毒[1]。2020年1月20日，国家卫健委发布2020年1号公告，将新型冠状病毒肺炎（COVID-19）纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施[3]。2020年2月11日，国际病毒分类委员会将新型冠状病毒正式命名为严重急性呼吸系统综合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2），WHO将新型冠状病毒肺炎命名为“COVID-19”[2]。随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例[4]。因此，做好防控才能打赢这场疫情阻击战[1]。在防控COVID-19中，胸部CT将主要在筛查、诊断及判断疗效等3方面发挥重要作用。

一、筛 查

由于X线胸片不能显示肺部早期及微小病变，容易漏诊早期COVID-19，因此不能用来筛查COVID-19[5-6]。胸部CT有较高的密度分辨力，很容易发现肺内病变，因此可以用胸部CT来筛查COVID-19，最好重建1 ～ 3 mm层厚肺窗图像来观察肺部情况。若只是筛查COVID-19，不需要做胸部CT增强，只需做胸部CT平扫。需要特别注意的是，CT诊断COVID-19不仅有较高的假阳性，也有较高的假阴性即胸部CT正常亦不能排除SARS-CoV-2感染，因为在SARS-CoV-2感染的潜伏期（无症状患者）内肺部没有炎症，因此胸部CT表现为正常[5]。钟南山团队报道193例严重组患者中，9例没有放射学异常，占比5.20%;而在非严重组，这一比例更高，高达23.87%（221/926）。这些患者通过临床症状和实时定量-PCR检测确诊[6]。

二、诊 断

胸部CT平扫是诊断COVID-19的重要辅助手段之一，典型CT表现是诊断COVID-19的重要依据[7-8]。COVID-19发展变化是一个动态的过程，可为早期、进展期、重症期及缓解期，但这4个期并无明显分界[7]。不同时期COVID-19的病理生理表现不同，因此CT表现亦不相同[8-9]。

1.早 期

在COVID-19的发病早期，CT显示单侧或双侧肺部单发或多发斑片状纯或混合磨玻璃影（GGO）， 主要分布于胸膜下，下叶为著[6-7， 9]。

2.进展期

进展期CT表现为病灶增多、密度增高、范围扩大。病灶可累及双肺多个肺叶，可见GGO、实变影及小叶间隔增厚，可呈“铺路石”征（多见于肺气肿患者）[7-9]。

3.重症期

若未能及时治疗或治疗效果不佳，COVID-19可在短时间内发展为双肺弥漫性GGO及实变影即“白肺”[6-9]。

4.缓解期

随着治疗有效或患者自身免疫力提高，COVID-19逐渐好转，CT上表现为肺内病灶缩小、减少和密度降低。值得注意的是，在缓解期，可能会出现少量新发病灶或少部分病灶增大、密度增高[6-9]。

虽然COVID-19在CT上常表现为磨玻璃影和实变影，但这些征象并非COVID-19的特异性CT表现（非COVID-19特有征象），其他病毒（如严重急性呼吸系统综合征冠状病毒、中东呼吸综合征冠状病毒及流感病毒等）感染、HIV合并卡氏肺囊虫感染、风湿性疾病肺病及药物引起肺损害等也有类似表现[8-10]。因此，CT诊断COVID-19也有较高假阳性[7-9]。我们知道，同一疾病不同时期的影像学表现不一样，不同疾病在某个时期的影像学表现可一样，即“同病异影，异病同影”。因此，影像学无法确诊需要病理/病原学才能确诊的疾病。鉴别这些疾病需要结合病原学、流行病学、临床特点及病理结果[6-9]。一般情况下，胸部CT典型表现结合病史、临床表现和实验室检查，有可能判断肺炎致病原的大方向，如细菌性肺炎、病毒性肺炎等。在某个时期，结合CT典型表现、流行病学史、免疫状态和临床表现不难一眼“猜出”致病原。如这个时期在湖北，胸部CT表现为GGO预示SARS-CoV-2感染可能性大。因此，前段时间“别再迷信核酸，强烈推荐CT为COVID-19的主要依据”“用CT代替核酸检测诊断COVID-19”的观点并不妥当[10]。作为疾病特别是传染病最终确诊要有病原学证据，比如核酸检测（核酸检测是传染病病原学检测的金标准），不能只根据CT表现来确诊COVID-19。病毒核酸检测出现假阴性不应该就否定核酸的确诊作用而用CT代替核酸做诊断，应该分析核酸阴性原因，提高核酸检测阳性率。CT和核酸检测相互补充，CT典型表现提示SARS-CoV-2感染的可能，确诊需要核酸检测。

有学者报道病灶含增粗血管穿行、支气管气像、结节、石膏及蝙蝠翼征为COVID-19特异性征象，但这些结论只是这些学者根据一些病例图像做出的个人经验性总结，尚无大样本病例对照研究验证其是否可信、适用[7， 9]。

三、判断疗效

若COVID-19治疗效果不佳，CT表现和进展期相似。若治疗后病情好转，CT表现和缓解期相似[11-12]。

综上所述，胸部CT平扫在COVID-19筛查、诊断及判断疗效等3方面发挥重要作用。CT是诊断COVID-19的重要辅助工具，确诊需要核酸检测，两者各有优缺点，我们应该扬长避短，充分发挥它们的优势。将胸部CT、核酸检测、流行病史、实验室检查和临床症状结合起来综合分析，提高COVID-19诊断的准确性，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。

参 考 文 献

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[10] 一線医生疾呼：尽快用CT代替核酸检测，作为新型肺炎确诊标准. https：//www.sohu.com/a/370686724_234786.

[11] Fang Y， Zhang H， Xu Y， Xie J， Pang P， Ji W. CT Mani-festations of Two Cases of 2019 Novel Coronavirus （2019-nCoV） Pneumonia. Radiology，2020 Feb 7：200280. doi： 10.1148/radiol.2020200280. [Epub ahead of print]

[12] Shi H， Han X， Zheng C. Evolution of CT manifestations in a patient recovered from 2019 Novel Coronavirus （2019-nCoV） Pneumonia in Wuhan， China. Radiology，2020 Feb 7：200269. doi： 10.1148/radiol.2020200269. [Epub ahead of print]

（收稿日期：2020-02-12）

（本文编辑：杨江瑜）