InterTAN钉与PFNA治疗外侧壁不稳定型股骨转子间骨折的疗效分析

李培金 王望才 韩 倩 凌泽喜

湖北六七二中西医结合骨科医院，湖北省武汉市 430000

股骨转子间骨折为髋部骨折中的一种，多发于骨质疏松的老年人，随着人口老年化的推进，股骨转子间骨折在临床上越来越多见，也受到了临床医师的高度重视，早期术者虽着重关注内侧皮质的阳性支撑复位，仍有部分患者出现内固定失效等各种并发症，在并发症发生原因的研究中，于2004年Gotfried医生[1]首次提出股骨转子间外侧壁概念，Gotfried与Palm等又按股骨转子间骨折的外侧壁结构是否完整分为3型：完整型、危险型、破坏型，其中后面两型属于不稳定性骨折[1]；2018年AO将外侧壁骨折纳入股骨转子间骨折分型之中[2]，足以体现对股骨转子间外侧壁的重视。目前对于不稳定型股骨转子间骨折髓内固定已得到普遍认可。本研究选取我院2014年10月—2018年11月共42例外侧壁不稳定型股骨转子间骨折的患者进行疗效对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年10月—2018年11月外侧壁不稳定型股骨转子间骨折的患者共42例，根据治疗方法的不同分为两组：InterTAN组15例，男女比例为10∶5，年龄65～85岁，平均年龄(74±1.7)岁；AO分型A2.2型8例，A2.3型7例。PFNA组27例，男女比例为19∶8，年龄63～87岁，平均年龄(73±2.1)岁；AO分型A2.2型15例，A2.3型12例。两组间基础数据对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 InterTAN组麻醉成功后， 患者仰卧于牵引床， 健侧肢体屈曲外展固定，牵引床复位，闭合复位难以成功者应用小切口及复位工具辅助复位。常规消毒、铺巾，切开阔筋膜张肌、钝性分离臀中肌，触及大粗隆顶点。于大粗隆顶点前方中1/3略偏内为进针点置入导针，透视见导针位置可，近端开口，插入主钉，C臂机透视见主钉头孔位于股骨颈中轴线。钻入头钉导针，顶尖距约0.5cm，测量头钉长度，钻入防旋钉孔，插入防旋刀片，沿头钉导针钻孔，置入合适主钉。去除防旋刀片，拧入加压副钉，通过导向器置入远端锁定钉。PFNA组体位、手术切口及复位方法同InterTAN组，常规消毒、铺巾，于大粗隆顶点近端3cm行3cm手术切口，逐层切开皮肤及阔筋膜，钝性分离臀中肌，暴露股骨大转子顶点，置入导针，C臂机透视见导针位于髓腔内，近端开口，插入主钉，钻入导针至股骨头下约0.5cm，C臂机透视见导针位置可，测量长度后敲入螺旋刀片，置入远端锁钉及主钉尾帽，碘伏、生理盐水反复冲洗伤口，逐层缝合伤口。两组所有患者手术操作均由我科主任医师主刀完成，术后24h内使用头孢替唑钠预防感染，低分子量肝素钠5 000IU皮下注射预防静脉血栓。两组均于术后24h开始患肢股四头肌及踝关节康复训练，术后3d摄正侧位X线片及骨盆平片。常规于术后1、3、6个月和末次随访时摄正侧位X线片，根据骨愈合情况指导患者功能锻炼。

1.3 评价指标 比较两组术中出血量、手术操作时间、术后下地时间、骨折愈合时间、术后相关并发症及末次随访髋关节功能评分。髋关节功能评分采用Harris评分，总分为100分，>90分为优，80～90分为良，70～80分为中，≤70分为差。

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比 PFNA组在术中出血量及手术操作时间方面占有一定优势(P<0.05)；InterTAN组平均术后下地时间更短(P<0.05)；两组骨折愈合无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标对比

2.2 两组术后总并发症率对比 InterTAN组并发症发生率为6.67%，PFNA组为14.81%，两组术后并发症率InterTAN组更低，差异有统计学意义(χ2=2.78，P<0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症对比

2.3 两组末次随访髋关节功能评分对比 随访时间6～19个月，平均随访(14.3±1.5)个月,髋关节功能Harris评分InterTAN组优良率为93.3%，PFNA组优良率为85.2%，差异有统计学意义(t=1.875,P=0.032 6<0.05)。见表3。

表3 两组髋关节功能Harris评分对比

3 讨论

以往多数临床研究认为股骨矩和TAD对PFNA内固定术后效果影响大，但随着临床病例的增多及随访时间的延长，PFNA手术相关并发症受到关注，引起并发症原因的研究也越来越多，其中作为较重要影响因素之一的大转子外侧壁近年来被越来越多的学者关注研究，他们认为外侧壁破裂会导致骨折的稳定性进一步降低，内固定更容易出现失效，因此外侧壁破裂是影响治疗效果的重要因素[3-5]。有学者将外侧壁的范围划分为：股外侧肌嵴以下延伸至小转子中点平面的股骨近端外侧皮质，提出完整的外侧壁在不稳定型股骨转子间骨折内固定中起重要作用[1]。

伴外侧壁骨折会显著降低转子间骨折断端的稳定性，目前对于不稳定性转子间骨折髓内固定占主流[6]，比较流行的髓内固定方式包括PFNA及InterTAN髓内钉等，本次研究通过对比此两种髓内固定的术中及术后指标，为临床中外侧壁破裂的转子间骨折患者提供更可靠的固定及更好的功能康复。此项回顾性研究分析外侧壁不稳定型股骨粗隆间骨折患者42例，进行PFNA与InterTAN两种髓内钉在术中术后相关指标的比较， 结果显示在术后下地时间、术后相关并发症及末次随访髋关节功能评分等方面，InterTAN组明显占优，充分说明其固定的牢靠程度，在很大程度上降低了术后相关并发症。

PFNA因其抗旋转力强、操作方便、手术时间短、微创、骨量丢失少等优势，成为治疗老年股骨转子间骨折中临床应用最广泛的固定方式。但由于PFNA本身无加压作用，对术中复位要求更高，术后可能出现复位丢失、髋内翻、股骨颈短缩等情况，对于粗隆间不稳定骨折及严重骨质疏松患者，仍然存在头钉切出的隐患[7]。与InterTAN髓内钉相比，螺旋刀片的加压距离及效果有限，因此在肢体负重活动时仍可能导致内固定物松动，内固定穿出、假体周围骨折，断裂或髋内翻，导致治疗失败。高军红等[8]认为若股骨转子间外侧壁不完整，应用PFNA治疗时,会减弱其治疗效果。

InterTAN髓内钉的设计特点可明显增强骨折断端抗扭转能力，断端加压效果明显，增强骨折端的稳定性，减少了对外侧壁的依赖，有利于术后早期功能锻炼，降低内固定手术后失败的风险，包括老年严重骨质疏松患者，很好地解决了PFNA术后因内固定引起的相关并发症。莫华贵等[9]通过对122例老年股骨粗隆间骨折患者进行研究，其中31例3代Gamma钉固定，50例PFNA固定技术，41例InterTan固定，研究结果显示，InterTan组的控制股骨头旋转效果最好，可最大限度地避免固定钉切出，且分型越高，越容易发生股骨头旋转；认为对于老年人高分型的股骨转子间骨折，建议采用InterTan进行固定。本次研究回顾性分析42例患者，InterTAN组15例，PFNA组27例，随访中InterTAN组15例患者仅1例出现肺部感染，经对症处理后治愈，无内固定穿出、股骨颈短缩及髋内翻的发生，在术后下地时间、术后并发症及随访功能评分方面InterTAN组占有明显优势。

InterTAN作为一种较新型内固定，InterTAN较PFNA用于临床晚，操作相对生疏，手术时间长，术中出血稍多，研究中InterTAN组仅有15例患者，随访时间及病例数较少，需后期大量长期的随访数据，对于InterTAN治疗外侧壁破裂的股骨转子间骨折显著疗效，相信会越来越受到骨科医师的青睐。