重度前列腺增生经尿道等离子剜除后腺体取出的3 种方法比较

熊 杰，钟一鸣，李 健，李 珲，张鹤云，杨 洋

（昆明市延安医院泌尿外科，云南昆明 650051）

前列腺增生症（benigh prostate hyperplasia BPH）是老年男性的常见病，随着全球人口平均寿命的不断增加以及人口老龄化程度的日益加重，前列腺增生病例在泌尿外科的日常诊疗和手术中所占比例越来越高，已成为除泌尿系结石之外最常见的病种。经过30 多年的发展，经尿道前列腺电切（transurethral resction of prostate，TURP）逐渐成熟，最终取代了传统的开放手术，被欧美国家正式认定为前列腺增生症外科治疗的金标准并一直持续至今。但对于重度前列腺增生的病例，TURP 手术往往面临手术时间过长，出血量大，手术不彻底等局限。经尿道前列腺剜除术（transurethral enucleation resction of prostate，TUREP）是经尿道采用内窥镜的镜鞘镜身或者特定能量解剖性剥离前列腺增生腺体与包膜的天然间隙，进而完整切除增生腺体，同时保留外科包膜的一种手术方式，可以配合单极，双极，各种激光光纤进行手术操作，是对传统TURP 的颠覆性突破，最大的优势在于腺体去除的完整性及术中出血量的减少[1]。有观点认为随着手术技术的成熟和普及，相关手术器械和能量平台的不断改良，TUREP 已经在中度到重度前列腺增生手术中体现出更加明显的优越性，传统TURP 不应再是前列腺增生腔内治疗的唯一金标准[2]。本研究中笔者通过比较重度前列腺增生TUREP 后不同的腺体取出方式，探讨重度前列腺增生手术过程的优化和选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对于前列腺腺体大小的界定，欧洲泌尿外科协会（EAU）和美国泌尿外科协会的指南把80 g以上的前列腺增生定位重度前列腺增生[3-4]，2016年最新版《Campbell-Walsh Urology》则是将100 g作为界定点[5]。据此本研究选取自2014 年1 月至2017 年12 月，云南省昆明市延安医院泌尿外科所做的46 例腺体重量超过100 g（术后去水称量）的TUREP 手术作为研究对象，入选时已预先排除合并膀胱结石，膀胱憩室等可能延长手术时间，改变手术方式的病例。病例年龄58～88 岁，平均（72.8±7.1）岁，其中采用术式1 的病例16 例，术式2 和术式3 的各15 例，分别记录3 种手术方式的手术时间，术中截石位的持续时间，术中膀胱冲洗的液体量及术中出血量等数据（表1）。3 组患者的前列腺腺体重量无统计学差异（P ＞0.05）。

1.2 手术方法

手术采用OLYMPUS 等离子电切镜，电切功率170 w，电凝功率80 w。患者腰硬联合麻醉满意后，取截石位，经尿道置入电切镜，以生理盐水做冲洗液。常规先观察确定精阜、尿道外括约肌、膀胱颈部、输尿管口等重要解剖标志，了解前列腺大小及形状，膀胱内情况。在精阜两侧5 点及7点位置，用镜身稍用力小幅横扫即可获得前列腺腺体及外科包膜之间的天然间隙，沿间隙钝性扩大间隙，注意环状扩大一圈后再深入，切忌间隙未敞开就急于深入，形成“钻洞”状态，外科包膜面出血及时电凝止血，保持视野清晰。左叶和右叶腺体分别用上述方法从5 点和7 点位置逆时针和顺时针剥离至1 点和11 点位置，并推进至膀胱。局部粘连，间隙不清的腺体可根据周围界面仔细判断后利用电切操作分离粘连区域。完成上述步骤后退镜至精阜处，电切切断精阜近端六点粘膜，保留精阜及远端的完整性，从5 点和7 点向中间汇合推进，将整个腺体剥离为以12 点为蒂部悬挂的状态，仔细检查整个包膜面，妥善电凝止血，达到半量冲水状态下冲洗液完全清澈方可。此时即可分3 种方式继续手术，也是本文主要讨论对比的3 种方式：术式1：将剜除的腺体通过传统等离子电切方法逐刀切除冲出（TUREP），12 点蒂部远端靠近外括约肌处注意保留部分粘膜及腺体，这是术后尿控恢复的关键。术式2：退镜至精阜处，判断外括约肌位置，向膀胱方向入镜2 cm左右，电切开12 点处粘膜，保留切开处远端2 cm的粘膜及粘膜下薄层组织，保障术后尿控恢复。从1 点和11 点两侧已有平面，向12 点剥离汇合，逆行推进至膀胱，整个腺体即完整剜除，推入膀胱。更换HAWK 大白鲨组织粉碎器，经尿道将组织粉碎吸出（本文简称TUREP+组织粉碎器）；术式3：按术式2 的方法将患者腺体完整推入膀胱后，改平卧位，于耻骨上纵行切开约5 cm 小口，切开膀胱取出完整腺体，逐层缝合手术切口，无需留置膀胱造瘘管（本文简称TUREP+开放手术）。3 种术式术后术后留置22F～24F 三腔导尿管，气囊注水40～50 mL，持续膀胱冲洗。

1.3 疗效评价

统计3 种不同术式的手术时间，截石体位时间，术中估计出血量，术中膀胱冲洗液体量等主要指标并进行分析和比较。

1.4 统计学处理

2 结果

本研究分别统计腺体重量，手术时间，截石体位时间，术中估计出血量，术中膀胱冲洗液量等数据结果，对结果进行Tukey 多重比较检验（表1）。3 组间前列腺腺体重量差异无统计学意义，3种不同术式的手术时间（图1）和截石体位持续时间（图2）差异有统计学意义（P ＜0.05）。开放手术取腺体的手术方式可明显减少术中膀胱冲洗液体量（图3）。TUREP+组织粉碎器的术式估计出血量相对于传统TUREP 较多，有统计学差异（表1，P ＜0.05），TUREP+开放手术估计出血量介于传统TUREP 和TUREP+组织粉碎器术式之间，差异无统计学差异（表1，P ＜0.05）。

表1 3 种不同术式手术组相关数据及统计（）Tab.1 Data and the statistical analysis of the surgical groups in three different ways（）

表1 3 种不同术式手术组相关数据及统计（）Tab.1 Data and the statistical analysis of the surgical groups in three different ways（）

与A 组比较，*P ＜0.05；与C 组比较，#P ＜0.05；与B 组比较，*P ＜0.05。

图1 手术时间Fig.1 Time of operation

图2 截石体位持续时间Fig.2 Duration of lithotomy position

图3 术中膀胱冲洗液体量Fig.3 Fluid volumes of bladder irrigation during operation

图4 术中出血量Fig.4 bleeding volumes during operation

3 讨论

手术治疗是目前前列腺增生外科治疗的主要手段，因手术对象均为老年男性，在手术选择和改进方面，应综合考虑手术疗效及手术安全性，争取做到良好的治疗效果和尽可能安全的治疗过程两方面。在经尿道的前列腺增生微创手术时代，前列腺增生手术大大减少了手术创伤和术中出血量，缩短了术后康复时间，而TUREP 术式的发明，为前列腺增生经尿道微创手术带来了革命性的改进，手术的彻底程度和出血量都明显优于普通TURP 术式。本研究统计下来，3 种不同方式的TUREP 术中的估计出血量分别为（78.3±33.4）mL、（105.9±27.6）mL、（89.0±21.5）mL，TUREP+组织粉碎器的术式在粉碎过程中无法同时等离子止血，出血量相对于传统TUREP 较多，差异有统计学意义（表1，P ＜0.05），而TUREP+开放手术取出腺体虽然手术时间最短，但由于开放手术等因素，出血量介于传统TUREP 和TUREP+组织粉碎器术式之间，但差异均无统计学意义（表1，P ＞0.05）。总体而言，即使面对超过100 g 的腺体，TUREP 手术的出血量，基本都可控制在100 mL 以内，比较满意。

但经尿道的前列腺增生微创手术也带来了新的问题：（1）贯穿手术过程的膀胱冲洗和液体吸收；（2）长时间的截石位；（3）对于大体积腺体的病例，手术时间线性延长明显。对于腺体较小的患者（小于80 g），随着手术技术的逐渐规范和优化，熟练的手术医师基本上可以将TUREP 手术控制在1 h以内，手术流程安全性一般能得到保障。而对于超过100 g 的较大腺体手术，手术时间明显延长，在TUREP 手术中，较长的手术时间，可能造成多种手术的安全隐患，增加手术风险，甚至引起严重的手术并发症。

前列腺增生的发病部位和手术方式决定了经尿道的微创手术手术必然需采用截石位，相比普通平卧位或侧卧位手术来说，截石位是一种可能给患者造成更多手术风险的体位。截石位时患者双下肢处于弯曲及被压迫状态，深静脉循环不畅，静脉腔内淤血易使深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）[6]。DVT 已经成为现代手术特别是截石位手术中威胁患者生命安全并需要积极关注及处理的重要因素。研究证实，手术截石体位的持续时间与DVT 的形成密切相关，超过4 h 的截石体位状态将大大增加DVT 出现的风险[7]。除了DVT，截石体位还可能导致更严重的手术并发症：急性筋膜室综合征Acute compartment syndrome（ACS）[8]，还甚至有报道在1 例90 min 的截石位外科手术后，并发了ACS，一度危及生命，经骨科医师再次进行减压手术，才得以及时处理好这一手术并发症[9]。此外，Ju Mizuno 等[10]进行了截石体位下局部皮肤压疮的相关研究，发现截石体位下骶尾部骨性结构会造成局部皮肤和皮下软组织缺血，水肿，最终导致坏死和溃疡的发生，这种压疮与患者的性别、身高、体重和体重指数并不相关，只是随着截石位的持续时间延长而增加发生几率，并且在65 岁以上老年患者中发生几率更高。前列腺增生手术对象通常都是65 岁以上的老年男性，这一因素在TUREP 手术中更值得引起重视。经统计数据比较，对于腺体超过100 g 的TUREP 手术而言，传统等离子切碎冲出的方法明显更加耗时，主要的耗时过程在于巨大腺体的分解和冲出体外的过程，而腺体剜除后通过粉碎器或者开放手术取出腺体，将大大缩短手术时间（图1，P ＜0.05），同时也相应的缩短了截石体位的持续时间（图2，P ＜0.05）。开放手术取出腺体的术式由于手术后半程改为平卧位，截石体位的持续时间最短，基本相当于整个手术中剜除的耗时，一般不超过1 h（图2）。结合上述截石体位的相关风险，缩短手术时间，特别是截石体位的持续时间，可以一定程度上减少TUREP 的手术并发症，提高手术的安全性。

TUREP 手术过程基本处于匀速持续膀胱冲洗状态，1 h 的手术时间大约会向膀胱灌入约15 L 生理盐水，术中膀胱冲洗液以10～30 mL/min 的速度被吸收[11]。长时间的手术容易引起冲洗液吸收继而引发手术并发症，如低钠血症、肺水肿、严重出血和心律失常等[12]。Hyun-Jung Shin 等[13]研究报道TURP 术中前列腺组织重量与冲洗液吸收量呈正相关，并且通过转动栓塞弹力测定（rotational thromboelastometry，ROTEM）提示冲洗液的吸收将影响凝血级联系统导致血液低凝，引发出血。所以手术中的冲洗液体量的控制，对于手术安全性和减少术中术后并发症非常重要。TUREP 和TUREP+组织粉碎器的术式中患者整个手术过程均处于持续膀胱冲洗状态，TUREP+粉碎器虽然手术时间更短，但粉碎器粉碎腺体过程中，膀胱冲洗速度会加快，所以统计下来两种术式膀胱冲洗液体量分别为（34.6±6.1）L 和（34.8±5.5）L，差异无统计学意义（表1，P ＞0.05）。通过开放手术取出TUREP后的腺体，会大大缩短手术时间，而且手术后半程不用再冲洗膀胱，冲洗液体量明显少于前两种方式（图3，P ＜0.05）。

对于中等或更小体积的前列腺微创手术，随着技术的普及和加强，以及手术器械的不断改良，已经基本能在1 h 以内完成手术，对患者手术安全的影响较小。但在重度前列腺增生的TUREP 术中，腺体剜除后的手术方式，将对手术时间，特别是截石体位的持续时间，以及膀胱冲洗液的吸收量有着明显的影响。而长时间的手术，持续的截石体位和大量的冲洗液吸收，会增加很多手术并发症的发生几率。对于重度前列腺增生病例，应结合患者身体条件，病情复杂程度等综合考虑，选择更为适合的手术方式。在重度前列腺增生的手术方式选择中，完全性的开放手术一直仍是主要的选项之一[14]。如患者高龄，心肺功能较差，手术时间耐受能力有限，可选择剜除腺体后开放手术取出腺体，特别是合并膀胱结石的病例，更为适用。通过组织粉碎器进行TUREP 后的腺体粉碎和冲出，将减少手术时间，同时保留微创的手术方式，但需注意考虑冲洗液吸收以及膀胱压力增加等因素的耐受。膀胱在传统组织粉碎器使用过程中需处于过度充盈状态，以避免膀胱粘膜被吸入组织粉碎器，平均膀胱压力明显高于普通膀胱冲洗状态[15]，对于合并膀胱憩室，慢性尿潴留所致的膀胱壁变薄等病情的病例，应避免膀胱承受较大充盈压力，谨慎使用组织粉碎器。压疮、深静脉血栓形成等因素也是长时间截石体位可能造成的手术并发症，应结合患者病情综合考虑。

随着人群平均寿命的不断延长，重度前列腺增生，特别是高龄重度前列腺增生的患者将越来越多，术前全面评估重度前列腺增生患者全身和局部条件，合理选择适合的手术方式，可以提高手术安全性，减少手术并发症的发生。