糖尿病患者白内障术后视功能与术前HbA1c值的相关性研究

吴 爽，童念庭，李何欢，郭美玲，姜霄晖

0 引言

白内障是导致糖尿病患者视力障碍的主要原因之一，其发病风险较非糖尿病患者增加5倍，且可提早20a发生，病情进展更加迅速[1-3]。部分糖尿病患者长期血糖紊乱，眼底血管的完整性和微环境受损。白内障手术作为一种损伤性刺激，产生的炎症反应可能加重眼底的病变，进一步引起黄斑区视网膜和脉络膜细微结构的变化[4-5]，导致术后视力低于预期效果[6-7]。

在临床工作中，多采用空腹血糖和餐后血糖评估糖尿病患者围手术期的血糖水平，其易受其他因素的影响且波动性较大。糖化血红蛋白(HbA1c)反映测量前近8～12wk的平均血糖水平，较即时血糖更具有代表性。有研究报道HbA1c控制不佳被视为超声乳化术后糖尿病视网膜病变进展的高危因素，也可以作为糖尿病视网膜病变发展的预测指标[8-9]。

本研究旨在通过观察非糖尿病患者和不同HbA1c值的糖尿病患者白内障术前、术后黄斑区视网膜和脉络膜细微结构的变化及术后最佳视力，分析HbA1c与其关联程度，探讨术前HbA1c值对预测糖尿病患者白内障术后最佳视力的作用。期望将HbA1c作为糖尿病患者白内障术前检查的常规项目，对选择最佳手术时机、预期术后视力、应对术后并发症提供一定的临床指导。

1 对象和方法

1.1对象临床病例对照研究。选择2016-10/2017-12在青岛市市立医院眼科中心符合入组条件的超声乳化白内障患者82例87眼，包括非糖尿病组(4%≤HbA1c≤6.0%)28例30眼和糖尿病组54例57眼，糖尿病组又分为高HbA1c值组(HbA1c>7.0%)28例29眼和正常HbA1c值组(HbA1c≤7.0%)26例28眼。入选标准：(1)白内障手术过程顺利，且术后屈光介质清晰；(2)糖尿病患者均经内科确诊为2型糖尿病并正规治疗，且糖尿病病史3a以上。排除标准：(1)固视不良、术前屈光介质混浊影响 OCT 成像质量，或者眼底观察不满意者；(2)既往有眼部外伤史，内眼手术史；(3)DR达到增殖期者或者术前检测合并黄斑水肿者；(4)合并其他眼部疾患；(5)患有免疫性疾病及其他全身严重疾病者；(6)术后随访期间发生后囊膜混浊的手术患者。三组患者的性别、年龄、眼别、病程方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法术前三组患者均行详细的眼科检查，包括眼压、裂隙灯显微镜、散瞳后眼底镜检查、角膜内皮、眼部A/B超、IOL Master等。所有患者均由同一手术者采用Infiniti超声乳化仪，施行3.0mm微切口超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术，植入IOL为单焦点可折叠的ADAPT-AO(A=118.0)。术前1d,术后1d,1wk,1、3mo时，采用国际标准视力表测定患者的最佳矫正视力(CDVA)，换算成LogMAR视力；采用SD-OCT扫描各组患者的黄斑区,分析软件进行自动分析,记录CST、CV；PCME的诊断标准为术后CST较术前增加2倍标准差以上。SFCT的检查选择EDI模式行黄斑区HD Cross扫描(方位为0度和90度)，垂直于RPE层在黄斑中心凹中点以及距其鼻侧、颞侧300μm处测量(图1)，取两个方位6组数据的平均值。术前1d抽取患者空腹静脉血样，应用TOSOH的G7糖化血红蛋白仪采用高效液相色谱法检测HbA1c值。以上所有检查的测量均由同一检查者进行。

从见诸报端的并购大事件来看，2018年的并购大事有顺丰收购DHL、顺丰与美国夏辉成立新夏辉公司、万科物流并购太古冷链、满帮收购志鸿物流；2017年则有货车帮与运满满合并、苏宁物流收购天天快递、中远海运收购东方海外。并购一个接着一个，物流行业并购这两年一直没有停止过。

图1运用EDI-OCT HD Cross扫描及测量SFCTA:0度方位;B:90度方位。

表1 三组患者一般资料比较

注：非糖尿病组：4%≤HbA1c≤6.0%；高HbA1c值组:HbA1c>7.0%;正常HbA1c值组:HbA1c≤7.0%。

表2 三组患者手术前后CST比较

注：非糖尿病组：4%≤HbA1c≤6.0%；高HbA1c值组:HbA1c>7.0%;正常HbA1c值组:HbA1c≤7.0%。aP<0.05vs与非糖尿病组同时间点；cP<0.05vs高HbA1c值组同时间点;eP<0.05vs同组术前；gP<0.05vs同组术后1d；iP<0.05vs同组术后1wk；kP<0.05vs同组术后1mo。

表3 三组患者手术前后CV比较

注：非糖尿病组：4%≤HbA1c≤6.0%；高HbA1c值组:HbA1c>7.0%;正常HbA1c值组:HbA1c≤7.0%。aP<0.05vs同组术前；cP<0.05vs同组术后1d；eP<0.05vs同组术后1wk；gP<0.05vs同组术后1mo。

统计学分析：采用SPSS 21.0软件进行数据统计分析，对于描述性统计量，经Shapiro-Wilk进行正态性检验用均数±标准差表示，分类资料用例数和百分数(%)表示。各组间性别、眼别构成比比较采用卡方检验，各组间年龄比较采用LSD-t检验，各组间病程比较采用方差F检验。多因素重复测量方差分析比较各组CST、CV、SFCT及CDVA的差异，组内不同时间点和组间两两比较用LSD-t法。HbA1c值与CST、CV、SFCT及CDVA的相关性采用Pearson积矩相关分析。各组术后PCME发生率使用Fisher检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组患者白内障手术前后CST、CV和SFCT的变化及比较三组患者白内障手术前后CST、CV和SFCT比较差异均有统计学意义(CST：F分组=3.001，P分组=0.048；F时间=15.934，P时间=0.001；F分组×时间=4.648，P分组×时间=0.012；CV：F分组=0.828，P分组=0.441；F时间=72.274，P时间<0.001；F分组×时间=4.483，P分组×时间=0.002；SFCT：F分组=0.168，P分组=0.846；F时间=100.548，P时间<0.001，F分组×时间=1.512，P分组×时间=0.219 )，见表2～4。绘制相关数据折线图发现，各组患者白内障术后CST、CV的变化均呈先上升后回降的趋势，约在术后1mo时达到峰值，3mo时基本恢复至术前水平，其中高HbA1c值组患者术后CST增加幅度较非糖尿病组和正常HbA1c值组患者明显；各组患者白内障术后SFCT的变化呈轻微上升趋势，术后1d，1mo时上升较快，术后1～3mo后趋于平稳(图2～4)。

表4 三组患者手术前后SFCT比较

注：非糖尿病组：4%≤HbA1c≤6.0%；高HbA1c值组:HbA1c>7.0%;正常HbA1c值组:HbA1c≤7.0%。

图2三组患者手术前后不同时间点CST的变化。

图3三组患者手术前后不同时间点CV的变化。

图4三组患者手术前后不同时间点SFCT的变化。

2.2糖尿病患者HbA1c值与术后CST的相关性分析运用Pearson积矩相关分析高HbA1c值组和正常HbA1c值组患者HbA1c值与术后1wk，1mo时CST的相关性，发现两者在P=0.01水平上呈正相关关系(r术后1wk=0.338，r术后1mo=0.297)，即术前HbA1c值越高的糖尿病患者术后1wk至1mo时CST增加越明显(图5)。

2.3三组患者白内障手术前后CDVA的变化及比较三组患者白内障手术前后CDVA的变化及比较差异有统计学意义(F分组=3.272，P分组=0.045；F时间=168.975，P时间<0.001；F分组×时间=1.707，P分组×时间=0.146)；组间两两比较可知，术后1wk，1、3mo时高HbA1c值组和非糖尿病组、正常HbA1c值组和非糖尿病组的CDVA比较差异有统计学意义(P<0.05 )，高HbA1c值组和正常HbA1c值组的CDVA比较其差异无统计学意义，见表5。

2.4糖尿病患者HbA1c值与CDVA的相关性分析进一步对高HbA1c值组和正常HbA1c值组患者术前HbA1c值与术后1wk,1、3mo时的CDVA (LogMAR)进行Pearson积矩相关分析，发现两者在P=0.01水平上显著相关且呈正相关关系(r术后1wk=0.425,r术后1mo=0.235,r术后3mo=0.332),见图6。

2.5三组患者白内障术后人工晶状体眼PCME发生率的比较非糖尿病组、高HbA1c值组和正常HbA1c值组患者白内障术后发生人工晶状体眼PCME分别为0眼，5眼(17%)和1眼(4%)，经Fisher的精确检验得三组患者白内障术后PCME发生率的差异有统计学意义(P=0.021)。

3 讨论

随着糖尿病发病率的日益增加，糖尿病患者已成为白内障手术患者中的主要类型之一[10]。手术治疗是目前针对白内障唯一可行的治愈方式[11]。白内障超声乳化吸除术以其操作时间短、切口创伤小、术后炎症反应轻等优点逐渐成为主流术式，使得大部分患者术后视功能恢复满意。然而，仍有部分糖尿病患者术后视功能改善欠理想，往往认为其与围手术期血糖控制不佳息息有关[8-9]。因此，对糖尿病患者术前血糖水平的控制、监测是一项不可忽视的问题。

HbA1c较正常血红蛋白对氧的亲和力更高，它可以改变红细胞对氧的亲和力；当HbA1c在体内异常增高时，使氧不能在组织中正常扩散，导致微血管持续处于缺氧状态。因此，高HbA1c水平下使视网膜处于缺氧状态而引起毛细血管的扩张，血浆蛋白渗漏到组织外部而导致黄斑水肿发生或加重。已有报道证实，糖尿病患者的HbA1c水平会影响白内障术后DR的进展[12-13]，大多数学者认为其病理机制可能是由于长期血糖紊乱造成眼底微血管的稳态坏，造成血-视网膜屏障作用被损伤；白内障手术的机械性损伤、对虹膜的骚扰及灌注压力的波动导致大量炎症介质以及前列腺素释放进入眼内，进一步造成黄斑区微血管的通透性增加，引起组织渗漏形成黄斑水肿[14]，从而导致术后视力恢复不佳。

黄斑区形态和结构的正常是形成良好视功能的基础。本课题运用频域OCT检测，直观、清晰地对比观察患者术前、术后黄斑区微形态结构的改变情况，得到术后视力恢复欠佳的客观依据。我们研究发现，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者术后1wk～1mo时黄斑区视网膜厚度的增加较明显，这可能与其视网膜血管通透性更易受白内障手术的影响有关；同样道理，更高的血糖水平造成患者血视网膜屏障损伤更严重，通透性增加更明显，造成了高HbA1c值组糖尿病患者黄斑区视网膜厚度的增加比正常HbA1c值组糖尿病患者更明显。

图5糖尿病组患者白内障术后CST与术前HbA1c值的相关性分析A:术后1wk B:术后1mo。

图6糖尿病组患者白内障术后CDVA(LogMAR)与术前HbA1c值的相关性分析A:术后1wk B:术后1mo C:术后3mo。

表5 三组患者白内障手术前后CDVA的变化及比较

注：非糖尿病组：4%≤HbA1c≤6.0%；高HbA1c值组:HbA1c>7.0%;正常HbA1c值组:HbA1c≤7.0%。aP<0.05vs与非糖尿病组同时间点；cP<0.05vs同组术前；eP<0.05vs同组术后1d；gP<0.05vs同组术后1wk；iP<0.05vs同组术后1mo。

目前很多研究也提出视网膜厚度的改变与视功能不良密切相关[6,15]，视网膜水肿造成的厚度增加和视网膜萎缩导致的厚度变薄都可以引起视力减退。糖尿病患者对白内障手术损伤的敏感性较单纯白内障患者显著增加，术后视力最终恢复的程度主要与其眼底病变的进展程度相关。有研究报道糖尿病性白内障术后约有1/4的患者可能发生视网膜渗漏或水肿[16-17]；且视网膜出现的细微异常改变都可能会造成术后视力不佳，尤其是黄斑区的变化[18]。同样，我们通过对糖尿病患者白内障术后随访3mo发现，糖尿病患者白内障术后最佳矫正视力及良好视觉效果的获得与黄斑区视网膜厚度的改变关系密切，且术前HbA1c>7.0%的患者比其他糖尿病患者术后黄斑区视网膜厚度增加明显，并且对白内障术后视功能的恢复有一定的影响。Yang等[12]相关前瞻性研究也发现，糖尿病患者的HbA1c水平会影响白内障术后DR的进展，导致术后视力恢复欠佳；当糖尿病患者HbA1c 控制在7.5%以下时，白内障术后DR进展的风险显著降低[13]。这与我们的研究结果方向一致。

我们的研究进一步观察了患者白内障术后脉络膜厚度的变化情况。1982年Saracco等[19]首先提出了糖尿病脉络膜病变(diabetic choroidopaphy,DC)概念。高HbA1c状态可能导致脉络膜微血管内皮细胞屏障破坏而发生组织渗漏、水肿，引起脉络膜厚度增加；这样长期的微环境异常同样可能导致血管基底膜增厚、管腔狭窄，造成缺血而使脉络膜萎缩，引起其厚度减低[20]。有报道证明，白内障手术能够能诱导炎症介质释放到玻璃体和/或房水后扩散到眼底，可能导致黄斑区形态的改变[16-21]。Jiang等[22]对白内障术后进行随访观察，发现脉络膜厚度的增加至少持续6mo。Yilmaz等[23]认为白内障术后脉络膜厚度的增加并没有统计学意义，但是他们发现术后1d，1wk，1、3mo时在黄斑中心凹鼻侧3mm和6mm的脉络膜厚度明显不同，这种持续的改变被认为是术后脉络膜的炎症反应，通过抗炎药物可以有效预防这种病理性变化。我们在术后3mo的随访中发现，白内障术后患者的脉络膜厚度不断轻微增加，之后趋于稳定状态，对比糖尿病患者与非糖尿病患者术后脉络膜厚度的增加并无统计学差异，可能说明超声乳化白内障手术作为一种刺激对脉络膜的损伤作用甚微，且血糖升高引起的DC对脉络膜厚度的影响并不显著；糖尿病患者术后视力的恢复与脉络膜厚度的改变并无密切关系。

Hayashi等[24]报道伴有DR的糖尿病患者白内障术后不同程度黄斑水肿的发生率(包括弥漫性、局灶性黄斑水肿及黄斑囊样水肿)(23.5%)明显高于不伴有DR的患者(2.9%)；而伴有DR的患者术后3mo时黄斑水肿的发生率为8.8%，术后1a时的发生率降至2.9%；白内障超声乳化术后3mo时，伴有DR与不伴有DR的糖尿病患者黄斑中心凹厚度增加的比例分别为20.3%和6%，而术后1a时差异无统计学意义。Torron-Fernandez-Blanco等[25]运用OCT测量糖尿病患者白内障术后视网膜中心凹平均厚度，研究发现3mo时其较术前增加2倍标准差以上的比例高达28.5%，而对照组为1.9%。这些报道与我们的研究结果基本相似。Pierru等[26]研究观察了115眼发现白内障术后1d，1、3mo时SFTC显著增加，其中3例患者(2.6%)发展成为PCME。我们同样发现糖尿病患者术后发生黄斑囊样水肿时，脉络膜的厚度也显著相应增加，且高HbA1c状态下的发生率明显高于正常HbA1c状态下的患者，可能提示血-视网膜屏障的状况和脉络膜血管的完整性密切相关；所以白内障术后脉络膜厚度的改变可能是PCME发生的重要原因之一。

本研究我们发现了糖尿病患者术前HbA1c水平与超声乳化白内障术后黄斑区视网膜和脉络膜结构有一定的相关性，并进一步创新性的对HbA1c与术后最佳矫正视力进行了相关性的分析，发现糖尿病患者术前HbA1c水平越高，白内障术后最佳视力的提高越不理想。结合国内外相关研究结果，我们认为当糖尿病患者术前HbA1c水平高于正常水平时，白内障超声乳化手术影响术后黄斑区视网膜和脉络膜细微结构的改变，亦可加速DR的进展，甚至导致PCME的发生，从而影响术后视功能的恢复。术前HbA1c水平与术后矫正视力关系密切，高HbA1c水平显著影响术后视力的恢复；也就是说术前HbA1c值在一定程度上可预测糖尿病患者白内障术后视力的恢复情况。

综上，糖尿病患者白内障术前严格血糖控制，对于术后视力的恢复是不可或缺且十分必要的。HbA1c作为术前血糖控制的监测指标对于糖尿病患者选择手术时机、预测白内障术后视功能恢复情况及术后并发症的评估具有重要的临床意义。