乌司他丁联合支气管镜肺泡灌洗防治大面积烧伤合并呼吸道损伤患者肺部感染的效果及对氧化应激、炎性反应的影响

刘兰瑞，孙进华，李 梅，冉小芳，王香坤，康琼英

大面积烧伤患者极易出现肺部感染、休克等并发症，导致预后不良[1]，其中肺部感染的发生率及病死率位居首位，多见于烧伤后3～10 d，易引发体温升高、机体代谢率及心肌耗氧量增加，严重影响创面愈合，导致多器官功能障碍综合征，甚至死亡[2]。支气管镜肺泡灌洗(bronoho alveolar lavage, BAL)广泛应用于危重症患者呼吸道管理，可将地塞米松等药物加入灌洗液中进行肺泡灌洗，能有效减轻肺局部感染，改善肺功能[3]。有研究显示，乌司他丁具有抗炎、抗氧化应激、调节免疫功能、保护肺功能等功效[4]。本研究探讨乌司他丁联合BAL防治大面积烧伤合并呼吸道损伤患者肺部感染的临床效果及对机体氧化应激、炎性反应的影响，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年10月—2018年11月在保定市第五医院住院治疗的大面积烧伤合并呼吸道损伤82例，其中男51例，女31例；年龄22～53(36.54±7.12)岁；体质量指数19～27(21.98±2.67)kg/m2；烧伤程度为Ⅱ度52例，Ⅲ度30例；烧伤体表总面积(total burns surface area， TBSA)55～70(62.33±4.17)%；烧伤原因为火焰烧伤39例，热液烫伤31例，化学烧伤7例，电烧伤5例；病程3 h～1 d(14.51±2.43)h。根据治疗方法不同，分为观察组和对照组，每组各41例。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 采用不同治疗方法的大面积烧伤合并呼吸道损伤两组一般资料比较

注：观察组予乌司他丁、支气管镜肺泡灌洗及常规治疗，对照组仅予常规治疗

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①符合“大面积烧伤诊断标准”[5]，TBSA≥50%；②烧伤后1 d内入院接受治疗；③年龄18～60岁，性别不限；④临床资料完整；⑤患者家属签署知情同意书。排除标准：①伴活动性出血者；②合并严重器质性疾病者；③存在脑外伤、脏器损伤及四肢骨折者；④出现缺氧性脑病、深静脉血栓形成等严重并发症者；⑤有严重认知功能障碍者；⑥伴心功能障碍及血压不稳定者；⑦既往接受影响心率及血糖的药物治疗者；⑧临床资料不完整者。

1.3治疗方法 所有患者均予彻底清创、抗休克、抗感染、营养支持、补液、纠正电解质紊乱、解痉、化痰等常规治疗。在此基础上，观察组于入院第2日给予BAL联合乌司他丁静脉滴注。两组均治疗2周。

1.3.1BAL：术前给予阿托品(华中药业股份有限公司生产，国药准字H42021498)0.5 mg肌内注射、2%利多卡因(四川健能制药有限公司生产，国药准字H20123243)3～5 ml雾化吸入麻醉，经气管切开插入支气管镜(上海澳华光电内窥镜有限公司)，密切监测血压、心率及脉搏氧饱和度，动态观察患者呼吸道是否通气受限及局部炎性反应情况。待支气管镜进入后，依次观察气管、支气管等气道分泌物情况，采用活检钳及时清除坏死结痂的痰栓、血凝块及气道黏膜，予灌洗液[37℃的0.9%氯化钠注射液100 ml+地塞米松(天津天药药业股份有限公司生产，国药准字H20033553)2 mg/kg]冲洗支气管痰栓、痰液黏稠物及血凝块，每次10～20 ml，30 s后采用空气负压(100～150 mmHg)尽量吸尽灌洗液后再次冲洗，反复进行3～4次。局部出血者可根据患者具体情况予肾上腺素、凝血酶等药物止血。术毕退出支气管镜，患者取侧卧位休息15～30 min，每周治疗2次。根据痰液细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗菌药物进行全身或局部治疗。

1.3.2乌司他丁治疗：采用乌司他丁(湖北威德利化学科技有限公司，国药准字H20040476)10 000 U/kg+0.9%氯化钠注射液50 ml静脉滴注、1/d。

1.4观察指标 观察治疗期间肺部感染发生情况及感染控制时间，检测治疗前、治疗后血气分析相关指标、氧化应激相关指标、炎性因子相关指标的水平变化，记录不良反应发生情况。

1.4.1肺部感染发生情况及感染控制时间：肺部感染以临床症状、体征、床旁胸部X线片、血常规、呼吸道深部痰细菌培养结果作为判断标准[6]：①发热，体温>38.5℃；②呼吸急促或异常，痰量增多，痰液性状改变；③肺部听诊可闻及单侧或双侧湿啰音；④床旁胸部X线片出现浸润、实变、点片状阴影或合并肺不张等肺部感染征象；⑤血常规提示白细胞和中性粒细胞水平明显升高；⑥呼吸道深部痰细菌培养发现以革兰阴性杆菌为主的菌落生长。感染控制时间指从临床确诊肺部感染到肺部感染消失的时间。肺部感染消失指患者体温正常，呼吸平稳，痰量正常或稍多，肺部听诊无异常或轻微异常，床旁胸部X线片无肺部感染征象，血白细胞和中性粒细胞水平正常，痰细菌培养阴性。

1.4.2血气分析相关指标检测：两组均于治疗前及治疗后抽取股动脉血5 ml，采用Premier 4000型全自动血气分析仪(美国GEM公司生产)检测血氧饱和度(SaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)变化。

1.4.3氧化应激相关指标检测：两组均于治疗前及治疗后清晨抽取空腹静脉血5 ml，以2000 r/min速度离心10 min并分离血清，留取上清液待检。采用MK3型全自动酶标仪(美国贝克曼库尔特公司生产)，应用硫代巴比妥酸法检测丙二醛(malondialdehyde， MDA)水平，利用酶联免疫吸附法检测髓过氧化物酶(myeloperoxidase， MPO)水平，使用荧光分光比色法检测脂质过氧化物(lipid peroxide, LPO)水平，试剂盒购自北京晶美生物技术有限公司，所有操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.4.4炎性因子相关指标检测：两组均于治疗前及治疗后清晨抽取空腹静脉血5 ml，以2000 r/min速度离心10 min并分离血清，留取上清液待检。采用全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司生产)，应用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α水平，利用快速半定量法检测降钙素原(procalcitonin， PCT)水平，试剂盒购自北京普赞生物技术有限公司，所有操作严格按照试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1肺部感染发生情况及感染控制时间比较 与对照组比较，观察组肺部感染发生率降低，感染控制时间缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 采用不同治疗方法的大面积烧伤合并呼吸道损伤两组肺部感染发生情况及感染控制时间比较

注：观察组予乌司他丁、支气管镜肺泡灌洗及常规治疗，对照组仅予常规治疗

2.2血气分析相关指标比较 两组治疗前PaO2、PaCO2、SaO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组治疗后PaO2、SaO2升高，PaCO2降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与本组治疗前比较，两组治疗后PaO2、SaO2升高，PaCO2下降，差异有统计学意义(观察组：t=4.038、P=0.020，t=3.307、P=0.035，t=4.282、P=0.018；对照组：t=2.076、P=0.041，t=1.736、P=0.042，t=2.637、P=0.040)。见表3。

表3 采用不同治疗方法的大面积烧伤合并呼吸道损伤两组血气分析相关指标比较

注：观察组予乌司他丁、支气管镜肺泡灌洗及常规治疗，对照组仅予常规治疗；PaO2为氧分压，PaCO2为二氧化碳分压，SaO2为血氧饱和度；与本组治疗前比较，aP<0.05

2.3氧化应激相关指标比较 两组治疗前MDA、MPO、LPO水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组治疗后MDA、MPO、LPO水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与本组治疗前比较，两组治疗后MDA、MPO、LPO水平下降，差异有统计学意义(观察组：t=3.213、P=0.022，t=2.175、P=0.028，t=4.129、P=0.021；对照组：t=2.056、P=0.042，t=1.885、P=0.040，t=2.627、P=0.041)。见表4。

表4 采用不同治疗方法的大面积烧伤合并呼吸道损伤两组氧化应激相关指标比较

注：观察组予乌司他丁、支气管镜肺泡灌洗及常规治疗，对照组仅予常规治疗；MDA为丙二醛，MPO为髓过氧化物酶，LPO为脂质过氧化物；与本组治疗前比较，aP<0.05

2.4炎性因子相关指标比较 两组治疗前IL-6、TNF-α、PCT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组治疗后IL-6、TNF-α、PCT水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与本组治疗前比较，两组治疗后IL-6、TNF-α、PCT水平下降，差异有统计学意义(观察组：t=3.595、P=0.021，t=3.078、P=0.025，t=2.933、P=0.027；对照组：t=2.842、P=0.038，t=2.243、P=0.044，t=2.017、P=0.041)。见表5。

表5 采用不同治疗方法的大面积烧伤合并呼吸道损伤两组炎性因子相关指标比较

注：观察组予乌司他丁、支气管镜肺泡灌洗及常规治疗，对照组仅予常规治疗；IL-6为白细胞介素-6，TNF-α为肿瘤坏死因子-α，PCT为降钙素原；与本组治疗前比较，aP<0.05

2.5不良反应发生情况 两组治疗期间均无明显不良反应发生。

3 讨论

大面积烧伤合并呼吸道损伤引发肺部感染的因素多种多样，原因可能如下：①大面积烧伤导致上呼吸道及支气管黏膜出现炎性反应，造成黏液纤毛系统损伤，削弱肺部清除能力，增加了肺部感染风险；②多数大面积烧伤患者早期行气管切开，导致咽喉部屏障功能丧失，增加了细菌侵袭、肺部感染的风险；③大面积烧伤患者行机械通气治疗易引发呼吸机相关性肺炎；④烧伤引起机体全身炎性反应及免疫抑制，造成肺部纤毛清除功能及肺泡巨噬细胞吞噬功能降低，导致肺功能下降及肺泡萎缩、塌陷，引发肺部感染；⑤烧伤创面感染导致组织液回收增多，增加了细菌侵袭血液循环系统的机会，进而引发肺部感染[7-8]。

国外报道证实，早期行BAL对烧伤合并呼吸道损伤患者的呼吸道管理具有显著意义[9]。支气管镜能够直视病灶，可安全、准确、有目的地吸除气道内血性分泌物、痰栓、血凝块、血痂等异物，再经灌洗液反复灌洗，刺激支气管黏膜组织，引起咳嗽、咳痰反射，有效解除气道气流受阻，促使肺复张，改善肺通气[10]。BAL不仅能直接提取病灶分泌物进行细菌培养及药敏试验，以提供全身抗感染治疗依据，而且还可监测气道黏膜修复情况，以降低感染风险[11]。此外，将地塞米松加入灌洗液能有效抑制肺部局灶炎性反应，起到抗氧化作用，同时还可调控肺泡表面活性物质(pulmonary surfactant, PS)的合成与分泌，维持PS稳态，有利于维护气道稳定性和肺泡内液体平衡，增强支气管清除能力，降低肺泡表面张力，避免肺泡萎陷和肺水肿[12]。

有研究显示，局部注射乌司他丁可有效维持溶酶体膜稳定性，阻碍溶酶体酶活性表达，抑制炎性因子水平、中性粒细胞黏附与聚集及氧自由基异常释放，降低组织细胞损伤程度，提高修复功能，从而有效改善肺部充血、肿胀等症状，修复气道黏膜纤毛异物清除功能，改善肺功能及血气分析相关指标，降低低氧血症及脑组织缺氧的发生[13-14]。本文结果证实，观察组肺部感染发生率显著低于对照组，感染控制时间亦明显短于对照组，差异有统计学意义；两组治疗后PaO2及SaO2升高，PaCO2降低，且观察组PaO2、SaO2、PaCO2改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义，与相关研究结果相符[3-4]。

有学者发现，大面积烧伤可对患者造成极大刺激，导致创面损伤，致使机体启动自我保护机制，引发氧化应激反应，释放过量的MDA、MPO、LPO等氧化应激产物[15]。此外，氧化应激反应还可加强机体炎性反应，促使IL-6、TNF-α等促炎因子异常分泌，引发炎性级联反应[16]，同时氧化应激、炎性反应又可削弱机体抗感染能力[17]。本研究结果显示，两组治疗后MDA、MPO、LPO、IL-6、TNF-α、PCT水平均降低，且观察组上述指标降低幅度均大于对照组，差异均有统计学意义。表明乌司他丁联合BAL能有效抑制大面积烧伤合并呼吸道损伤患者的氧化应激反应及炎性反应。

综上所述，乌司他丁联合BAL防治大面积烧伤合并呼吸道损伤患者肺部感染的效果显著，同时可改善血气分析相关指标，抑制氧化应激反应和炎性反应，有利于改善预后。