联合炎琥宁注射液治疗小儿病毒性肺炎的临床效果及对细胞免疫、炎性因子的影响

范中娥，刘 媛，范方勇，范中欣，马国妹，郑 丽

病毒性肺炎是一种急性下呼吸道感染性疾病，好发于儿童，以咳嗽、气喘、发热等为主要症状，多数患儿预后较好，但部分患儿病情进展迅速，可合并多器官功能损伤，预后较差。既往临床采用抗病毒治疗与对症处理治疗小儿病毒性肺炎，而小儿病毒性肺炎的发病原因是以呼吸道合胞病毒为主的多种病毒感染，加之抗病毒治疗的不良反应较多，易产生耐药性，故临床疗效欠佳。因此，如何进一步提高小儿病毒性肺炎的临床疗效是医护人员关注的热点[1-4]。小儿病毒性肺炎的发病机制复杂，涉及多种病理环节，其中炎性反应暴发是病毒性肺炎患儿病理反应的中心环节，亦是合并多器官功能损伤的机制之一，并且对白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、C-反应蛋白等促炎因子的研究较多[5-7]。有研究显示，细胞免疫功能调节失衡是炎性反应的重要影响因素，且以CD4+T淋巴细胞亚群比例失衡表现最为显著[8-10]。有学者认为中医药学能辨证施治、从整体观念出发，对于重症疾病的免疫炎性反应具有多靶点、多途径、多机制的作用特点[11-13]。炎琥宁注射液为中药提取物，治疗急性呼吸道感染性疾病具有良好效果。本研究探讨联合炎琥宁注射液治疗小儿病毒性肺炎的临床疗效，分析其对细胞免疫与炎性因子的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月—2019年5月黄骅市人民医院收治的小儿病毒性肺炎160例，其中男78例，女82例；年龄3～10(4.51±0.68)岁；均符合“儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)”[14]制定的诊断标准。纳入标准：①存在病毒性肺炎的临床症状、体征，且经影像学、病原学检查证实；②实验室检查提示血白细胞计数<10×109/L，C-反应蛋白<20 mg/L，降钙素原<0.05 pg/ml；③入院24 h内患儿鼻咽分泌物或咽拭子装入病毒采样管，经Respiratory Viral Panel Fast v2专用呼吸道18种病毒试剂盒检测阳性。排除标准：①存在严重肝肾功能不全、先天性心脏病等疾病者；②有严重血液系统、免疫系统疾病者；③病原学检查确定为细菌性肺炎者。本研究获得医学伦理委员会批准，患儿家长均知情同意并签署知情同意书。按照治疗方法的不同，分为观察组与对照组，每组各80例。两组年龄、病程、性别、中医症候评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 采用不同治疗方法的病毒性肺炎患儿两组一般资料比较

注：观察组予炎琥宁注射液、利巴韦林及对症治疗，对照组予利巴韦林及对症治疗

1.2治疗方法 两组均予止咳、平喘、保持呼吸道通畅等对症处理，同时给予利巴韦林(河南辅仁怀庆堂制药有限公司生产,国药准字H20044698)15 mg/(kg·d)溶于250 ml 5%葡萄糖注射液中静脉滴注。在此基础上，观察组加用炎琥宁注射液(哈尔滨三联药业有限公司生产，国药准字H20061057)0.4 g/d溶于100 ml 5%葡萄糖注射液中静脉滴注。两组均治疗5 d。

1.3观察指标

1.3.1炎性因子相关指标检测：两组均于治疗前、治疗后采集清晨空腹肘静脉血3 ml，以3000 r/min的速度离心10 min，静置15 min，留取上清液并置于-20℃冰箱保存待用。采用酶联免疫吸附法检测血清IL-6水平，利用免疫比浊法检测血清超敏C-反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein， hs-CRP)水平。试剂盒购自深圳维科生物技术有限公司，严格按照说明书进行。

1.3.2细胞免疫相关指标检测：所有患儿均于治疗前、治疗后采集清晨空腹肘静脉血2 ml，采用流式细胞仪(美国BECKMAN公司生产)检测外周血CD4+、CD8+、辅助性T淋巴细胞(T helper cells， Th)1、Th2、Th17、调节性T淋巴细胞(regulatory T cell, Treg)的水平，计算CD4+/CD8+、Th1/Th2、Th17/Treg。

1.3.3临床疗效评估[15]：两组均于治疗后评估临床疗效：①治愈：患儿全部症状、体征消失，胸部X线检查未见异常；②显效：患儿症状基本消失，体温正常，胸部X线检查与实验室检测基本正常；③有效：患儿症状明显改善，体征减少，胸部X线检查较前改善；④无效：患儿症状、体征改善不明显或部分加重，胸部X线检查与实验室检测未见好转。总有效=治愈例数+有效例数+显效例数。

1.3.4中医症候评分：参照“中医儿科病症诊断疗效标准”[16]，依据中医诊断“肺炎喘嗽”中风热闭肺症的临床标准，对患儿治疗前、治疗后咳嗽、喘促、咳痰痰鸣进行评估，根据症状轻重程度分为四个等级，分别计0分、2分、4分、6分，评分越高表示症状越重。

1.3.5不良反应发生情况：所有患儿每周复查血常规、肝肾功能与凝血功能，记录不良反应发生情况。

2 结果

2.1炎性因子相关指标比较 两组治疗前IL-6、hs-CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组治疗后IL-6、hs-CRP水平降低，差异有统计学意义(P<0.01)；与本组治疗前比较，两组治疗后IL-6、hs-CRP水平下降，差异有统计学意义(观察组：t=2.980、P=0.028，t=2.873、P=0.037；对照组：t=2.091、P=0.041，t=2.541、P=0.028)。见表2。

表2 采用不同治疗方法的病毒性肺炎患儿两组炎性因子相关指标比较

注：观察组予炎琥宁注射液、利巴韦林及对症治疗，对照组予利巴韦林及对症治疗；IL-6指白细胞介素-6，hs-CRP指超敏C-反应蛋白；与本组治疗前比较，aP<0.05

2.2细胞免疫相关指标比较 两组治疗前CD4+/CD8+、Th1/Th2、Th17/Treg水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组治疗后CD4+/CD8+、Th1/Th2水平升高，Th17/Treg水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与本组治疗前比较，两组治疗后CD4+/CD8+、Th1/Th2水平上升，Th17/Treg水平下降，差异有统计学意义(观察组：t=2.983、P=0.025，t=2.348、P=0.021，t=2.541、P=0.039；对照组：t=2.091、P=0.048，t=2.015、P=0.047，t=1.789、P=0.046)。见表3。

2.3临床疗效比较 观察组、对照组治疗总有效率分别为93.75%、85.00%，比较差异有统计学意义(χ2=3.359，P=0.003)。见表4。

2.4中医症候评分比较 两组治疗前咳嗽、喘促、咳痰痰鸣评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组治疗后咳嗽、喘促、咳痰痰鸣评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与本组治疗前比较，两组治疗后咳嗽、喘促、咳痰痰鸣评分下降，差异有统计学意义(观察组：t=2.972、P=0.019，t=2.670、P=0.031，t=2.653、P=0.028；对照组：t=2.318、P=0.036，t=2.106、P=0.047，t=2.276、P=0.045)。见表5。

表3 采用不同治疗方法的病毒性肺炎患儿两组细胞免疫相关指标比较

注：观察组予炎琥宁注射液、利巴韦林及对症治疗，对照组予利巴韦林及对症治疗；Th1指辅助性T淋巴细胞1，Th2指辅助性T淋巴细胞2，Th17指辅助性T淋巴细胞17，Treg指调节性T淋巴细胞；与本组治疗前比较，aP<0.05

表4 采用不同治疗方法的病毒性肺炎患儿两组临床疗效比较[例(%)]

注：观察组予炎琥宁注射液、利巴韦林及对症治疗，对照组予利巴韦林及对症治疗；与对照组比较，bP<0.01

表5 采用不同治疗方法的病毒性肺炎患儿两组中医症候评分比较分)

注：观察组予炎琥宁注射液、利巴韦林及对症治疗，对照组予利巴韦林及对症治疗；与本组治疗前比较，aP<0.05

2.5不良反应发生情况 观察组2例出现轻度肝功能损伤，对照组1例出现轻度肝功能损伤，给予保肝药物治疗1周后复查肝功能均恢复正常；两组均出现1例轻度凝血酶原时间延长，未予处理，1周后恢复正常。

3 讨论

病毒性肺炎是小儿急性呼吸道感染疾病之一。临床常见的病毒病原体包括以呼吸道合胞病毒为主的近20种病原体。小儿病毒性肺炎为呼吸道病毒感染后引起的肺部急性炎性渗出性改变，临床表现不一，症状、体征多样，缺乏特异性。

中医将小儿病毒性肺炎归于“肺炎咳喘”范畴，认为是风寒外邪热郁肺所致，在止咳平喘基础上给予抗病毒、抗菌治疗有助于改善病情。传统中医学依据临床经验将病毒性肺炎分为风寒或风热闭肺证、痰热或毒热闭肺证、阴虚肺热证、肺脾气虚证等不同证型。有学者发现温肺化瘀定喘汤、葱豉三拗汤、养阴清肺汤等中药汤剂有助于提高病毒性肺炎患儿的临床疗效[17-18]。中药注射液与传统中药汤剂相比，具有疗效确切、生物利用度高、应用便捷等特点，是中药现代化的重要标志之一。有研究表明，炎琥宁注射液具有一定的抑炎、抗病毒作用[19]。炎琥宁注射液不仅有强大的解毒退热功效，而且抑制病毒复制、促进中性粒细胞集聚与巨噬细胞吞噬的作用较强，同时还可通过调节中性粒细胞-淋巴细胞水平来抑炎杀菌，进而减少炎性渗出，降低全身炎性反应。本研究结果显示，观察组临床疗效显著高于对照组，表明炎琥宁注射液治疗小儿病毒性肺炎具有较好的效果。

病毒性肺炎的发病机制复杂，少数患儿预后不良。多数学者认为病毒性肺炎的发病机制与病毒入侵、免疫功能调节失衡、炎性介质与细胞因子级联暴发反应有关[20-23]。有文献报道，病毒性肺炎的病情严重程度与侵入机体的病毒载荷有关，病毒载荷越大，机体免疫失衡越严重，进而病情越严重。有研究表明，病毒性肺炎的病情严重程度与病毒载荷不呈线性相关[24-25]，其发病机制主要与病毒侵入机体引起抗原递呈细胞免疫反应，进而引发体液免疫应答异常与细胞免疫功能调节失衡有关。有研究显示，机体可以通过天然免疫、细胞免疫与体液免疫三种途径进行免疫调节应答[26-27]。

T淋巴细胞是机体主要免疫细胞，约占外周血淋巴细胞总数的60%。病毒抗原加工和提呈可以使淋巴细胞识别特异性受体，进行克隆、分化、增生，从而产生特异性免疫应答。在外源性抗原递呈过程中，经过一系列降解、转运、结合反应，激活了T淋巴细胞。CD3+、CD4+、自然杀伤细胞是机体主要细胞免疫亚群。有学者发现重症病毒性感染患儿体内可出现细胞免疫功能调节异常，表现为CD3+、CD4+、自然杀伤细胞水平降低，CD8+水平上升，CD3+/CD4+比例失衡[28]。有研究显示，CD3+、CD4+、自然杀伤细胞水平降低仅见于极少数病情危重症患儿[29]，提示多数病毒性感染患儿的CD3+、CD4+水平仅轻度降低。

随着细胞免疫功能研究的不断深入，发现CD4+ T淋巴细胞存在多种亚群，如Th1、Th2、Th17、Treg等。活化的Th依据分泌的细胞因子不同，分为Th1、Th2两个亚群。Th1主要分泌γ-干扰素、白细胞介素-2等抑炎因子；Th2主要分泌白细胞介素-4等促炎因子，可诱导B淋巴细胞增殖和分化。若机体免疫调节失衡，表现为Th1数量减少，Th2数量增多，出现Th1向Th2漂移的现象，使机体炎性反应加剧，炎性损伤明显。Th17可以促进白细胞介素-17分泌，加剧机体炎性反应；Treg分泌转化生长因子-β、白细胞介素-10等抑炎因子。Th17/Treg比例平衡对于免疫功能的发挥起重要作用。危重症患者早期可出现Th17水平增加，促炎因子与细胞介质分泌亢进，使细胞因子与炎性介质过度分泌，加重机体氧化应激损伤，若病情进一步加重，Th数量增加，可使机体处于免疫抑制状态。因此，病毒性肺炎患儿可表现为CD4+/CD8+ 比例失衡、Th1向Th2漂移及Th17/Treg水平增高的现象。本研究显示，两组治疗后CD4+/CD8+、Th1/Th2水平上升，Th17/Treg水平下降，且观察组改善幅度优于对照组，比较差异均有统计学意义，说明炎琥宁注射液通过调节病毒性肺炎患儿的细胞免疫平衡状态进而发挥治疗效果。

机体炎性暴发是病毒性肺炎病理生理反应的中心环节，其炎性介质与细胞因子水平升高不仅对淋巴细胞的功能分化产生影响，还可以促进机体中性粒细胞分化、转移，加强巨噬细胞的吞噬作用。当过度激活的炎性介质与细胞因子反应增强时，患儿可出现全身炎性反应综合征。若血清炎性介质与细胞因子水平进一步升高，可以加重靶器官功能损伤，部分患儿出现急性呼吸窘迫综合征。IL-6是机体重要的促炎因子，其水平升高与机体炎性反应程度一致，亦是机体炎性反应的重要指标。C-反应蛋白属于非特异性促炎因子，主要由肝脏细胞分泌，亦是病毒性肺炎发生的重要炎性指标。有文献报道，病毒性肺炎患者血清IL-6、C-反应蛋白水平显著升高[30]，并且两者升高幅度与预后有一定的相关性。本研究显示，两组治疗后血清IL-6、hs-CRP水平均下降，且观察组下降幅度大于对照组，差异有统计学意义，表明炎琥宁注射液可以通过下调机体炎性反应进而减少机体损伤。

综上所述，联合中药炎琥宁注射液治疗可以显著提高小儿病毒性肺炎的临床疗效，作用机制可能与炎琥宁注射液下调机体炎性反应、改善细胞免疫功能有关。本研究不足之处在于样本量较小，结论有待扩大样本量研究以进一步证实。