失代偿期乙型肝炎肝硬化患者发生医院感染临床特点及危险因素分析*

杨慧玲,刘小静,何英利,杜粉静,叶 峰

肝硬化是一种常见的进行性肝脏疾病,多为各种肝病发展的严重阶段,其中乙型肝炎是肝硬化的主要病因之一[1]。失代偿期乙型肝炎肝硬化患者存在NK细胞和巨噬细胞功能减退、细胞免疫和体液免疫抑制及肠道菌群紊乱等现象,易发生医院感染。医院感染的发生会进一步加重失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的肝脏损伤,导致治疗难度增大,对预后造成不良影响。因此,尽可能减少医院感染是失代偿期乙型肝炎肝硬化患者临床治疗过程中亟待解决的问题[2,3]。本研究回顾性分析了我院收治的100例失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的临床资料,旨在探讨发生医院感染的临床特点及其危险因素,以期为其临床预防和诊疗提供经验数据,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年2月～2018年12月我院收治的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者100例,男性60例,女性40例;年龄26～74岁,平均年龄为(59.32±8.31)岁。诊断符合慢性乙型肝炎防治指南的标准,肝功能Child-Pugh A级34例,B级44例,C级22例[4]。医院感染,包括呼吸道、腹膜、肠道、泌尿道和胆道感染等的诊断依据2001年1月国家卫生部颁布的《医院感染诊断标准》[6]。排除标准：①合并心、脑、肾、肺等重要器官功能障碍者;②合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病或艾滋病等消耗性疾病患者;③入组前1个月内进行过外科手术患者;④入院前已发生感染者;⑤合并原发性胆汁性肝硬化、酒精性肝硬化等肝脏疾病者[7]。患者签署知情同意书,本研究已通过我院医学伦理委员会审核。

1.2 资料收集和指标检测 收集患者粪便、痰液、尿液、腹水和血液标本送检,严格按照《全国临床检验操作规范(第四版)》进行操作,对培养所得的阳性菌株进行菌种鉴定和相关药敏试验(法国梅里埃VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统)。使用BK-400全自动生物化学分析仪检测血生化指标。根据患者病历管理系统记录确定感染的存在,记录临床症状(发热、疼痛、恶心)、化验指标(白细胞计数、中性粒细胞比率、免疫球蛋白、血降钙素原等)、细菌培养结果以及相关影像学检查结果对所有纳入对象进行感染判定[8]。

1.3 统计学方法 应用SPSS 21.0软件处理分析数据,计数资料采用卡方检验,计量资料以(±s)表示,采用t检验。将单因素分析显示有统计学差异的变量纳入多因素Logistic回归分析,计算比值比(OR)和95%可信区间(CI),P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染发生率和病死率情况 在100例住院患者中,发生感染者25例(25.0%);经治疗,感染组发生死亡6例(24.0%),非感染组死亡2例(2.7%,P＜0.05)。

2.2 感染部位分布 以呼吸道感染最多10例(40.0%),其次为腹膜感染7例(28.0%),肠道感染4例(16.0%),泌尿道感染2例(8.0%),胆道感染1例(4.0%),皮肤感染1例(4.0%)1。

2.3 感染病原菌种类分布 大肠埃希菌感染5例(29.4%),金黄色葡萄球菌感染4例(23.5%),肺炎克雷伯菌感染2例(11.8%),铜绿假单孢菌感染2例(11.8%),肺炎链球菌感染2例(11.8%),鲍氏不动杆菌感染1例(5.9%),其它菌株感染 1例(5.9%)。

2.4 单因素分析 单因素分析结果显示性别、发生肝性脑病、预防性应用抗菌药物的种类与失代偿期乙型肝炎肝硬化患者发生医院感染无显著相关性(P＞0.05),而年龄(x2=4.911,P=0.027)、住院时间(x2=10.991,P=0.001)、肝功能分级(x2=10.831,P=0.001)、侵入性操作(x2=9.84,P=0.002)、血清白蛋白(x2=6.495,P=0.011)、血清胆红素(x2=7.458,P=0.006)、腹水(x2=10.730,P=0.001)和是否应用抗病毒药物(x2=16.88,P＜0.001)等为失代偿期乙型肝炎肝硬化患者发生医院感染的相关危险因素(表1)。

2.5 医院感染的多因素分析 经多因素Logistic回归分析,结果显示,年龄≥60岁(OR=4.176,P=0.023)、住院时间≥1月(OR=44.116,P=0.021)、肝功能分级(OR=5.160,P=0.009)、侵入性操作(OR=5.265,P=0.003和腹水(OR=2.921,P=0.033)为影响患者发生院内感染的独立危险因素(表2)。

3 讨论

乙型肝炎病毒感染引起的乙型肝炎一直都是全球性公共卫生问题,肝硬化为其重要发展阶段,该阶段主要病理学表现为肝组织弥漫性纤维化和假小叶形成,主要临床表现为肝功能严重损害和门静脉高压[9-11]。当出现明显的肝功能失代偿时,如血清白蛋白持续下降、血清胆红素升高,可发生电解质失衡,临床上可出现肝性脑病、静脉曲张、腹水等严重并发症[12]。由于失代偿期乙型肝炎肝硬化患者受到疾病的长期困扰,机体免疫力普遍低下,代谢功能紊乱,出现院内感染的可能性大大提高,严重影响患者预后。因此,对感染的特点、致病菌分布和与感染相关的独立危险因素进行系统性研究具有重要的意义。

表1 两组临床资料(n)比较

由于失代偿期乙型肝炎肝硬化患者肝脏代偿功能严重降低,可导致体液免疫球蛋白含量下降、补体成分缺失[13]。肝脏网状内皮系统的过滤、吞噬作用受到抑制。肠道菌群紊乱,细菌移位进入血液后,感染内脏器官[14],都是患者易发生感染的原因。本组100例失代偿期乙型肝炎肝硬化患者发生感染者25例(25.0%)。既往多数研究报道了失代偿期乙型肝炎肝硬化住院患者的感染率高达20% ～30%[15,16]。本研究结果还显示经治疗后,感染组病死率为24.0%,显著高于非感染组的2.7%。一旦失代偿期乙型肝炎肝硬化患者发生细菌感染,可进一步刺激机体巨噬细胞和淋巴细胞,释放细胞因子,加重肝脏损伤,弱化机体的防御机制,形成恶性循环,促进多种并发症的发生和发展,最终导致患者死亡。本研究进一步对患者感染部位分布进行研究发现,以呼吸道感染最多,其次为腹腔感染、肠道感染、泌尿道感染和胆道感染。有研究显示失代偿期乙型肝炎肝硬化患者感染部位最多者为呼吸系统(38.10%)和腹腔(28.57%)[17]。失代偿期乙型肝炎肝硬化患者免疫功能呈进行性下降,呼吸道免疫防御能力也随之降低,而医院人员流动性大、病原菌广泛分布,患者呼吸道受到感染的几率大大升高。随着肠肝轴理论的提出,肠道菌群在肝脏疾病中的影响受到越来越多的关注[18]。失代偿期乙型肝炎肝硬化患者易合并腹水,肠粘膜通透性增加,易导致肠道菌群通过淋巴系统或经过肠壁直接侵入腹腔,并于腹水中大量繁殖,导致腹膜感染。此外,本研究结果还显示病原菌以大肠埃希菌最多(29.4%),其次为金黄色葡萄球菌(23.5%)和大肠埃希菌。金黄色葡萄球菌在人体表面、空气中都有存在,均为医院感染的重要病原菌[19]。本研究发现的致病菌符合一般失代偿期乙型肝炎肝硬化患者感染的主要病原菌分布。

表2 影响患者发生院内感染的多因素Logistic回归分析

单因素分析结果显示感染在不同性别、是否发生肝性脑病和预防性应用抗菌药物人群感染发生率无显著性差异,而不同年龄、住院时间长短、不同肝功能分级、是否有侵入性操作、血清白蛋白和胆红素水平高低,有无腹水和是否应用抗病毒药物患者感染发生率显著不同。随着年龄的增高,机体的生理机能及免疫力呈下降趋势,易受到感染。研究显示应用抗病毒药物可有效抑制病毒复制,提高机体免疫功能[20],因此可在一定程度上减少感染的发生。感染与未感染患者肝功能分级、血清白蛋白和血清胆红素水平存在差异,提示肝功能失代偿严重的患者受到感染的可能性大。住院时间较长的患者病情往往比较严重,院内病原菌广泛存在、长期卧床等因素亦可增加患者感染的风险。侵入性操作如穿刺、导尿等均破坏机体正常的免疫屏障功能,增加病原菌侵入的几率,易导致感染。存在腹水的患者腹膜防御屏障受到破坏,腹水本身也是较好的细菌培养基,因此腹水为失代偿期乙型肝炎肝硬化患者发生医院感染的相关危险因素。多因素Logistic回归分析结果显示,年龄≥60岁、住院时间≥1月、肝功能分级差、进行过侵入性操作、有腹水为影响患者发生院内感染的独立危险因素。因此,在治疗过程中应注意高龄患者的饮食和手卫生,进食易消化的高营养食物,对其合并症进行有效的控制,以提高机体免疫力。加强病区空气、物体表面消毒和医护人员手卫生,做好消毒隔离工作。减少侵入性操作,严格执行无菌操作,预防交叉感染。

综上所述,失代偿期乙型肝炎肝硬化患者易发生医院感染,医护人员应了解感染发生的危险因素,做好预防感染措施的落实,减少医院内感染的发生。