失代偿期乙型肝炎肝硬化患者尿液视黄醇结合蛋白水平及其临床意义探讨*

王晶晶,李春涛,周卫真

腹水是失代偿期肝硬化患者最为常见的病症之一。一旦腹水感染,其5 a病死率会迅速上升至44% ～85%,严重威胁患者生命安全[1-3]。急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是失代偿期肝硬化患者最常见的并发症,其临床表现为肾小球滤过率严重下降、血肌酐(sCr)和尿素氮迅速上升,是导致死亡的主要原因之一[4]。视黄醇结合蛋白(retinol binding protein,RBP)作为血液中维生素的转运蛋白,是肾近曲小管损伤的标志物[5],但其是否可以作为失代偿期肝硬化患者并发AKI早期诊断的指标尚不明确。本研究选择我院救治的112例失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,采用ELISA法检测了尿液RBP水平,分析其与肝硬化严重程度的关系,并探讨其诊断失代偿期肝硬化并发AKI的价值,以期为评估失代偿期乙型肝炎肝硬化患者病情严重程度及预判并发症发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年5月～2018年5月我院收治的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者112例,男性67例,女性45例;平均年龄为(52.9±8.6)岁。根据中华医学会制定的《失代偿期肝硬化及相关并发症诊疗指南》诊断,其中诊断AKI为在48 h内,sCr水平升高大于26.5μmol/L或7 d内sCr升高大于基线1.5倍。本组失代偿期肝硬化并发AKI患者43例,未并发AKI患者69例。排除标准：①其他病因引起的肝硬化;②合并高血压和糖尿病;③合并冠心病、风湿免疫性疾病等易引发肝肾损伤的疾病;④近期应用过肾毒性药物引发的AKI;⑤患有肾病;⑥合并肿瘤。另选择同期在我院健康体检者35例作为对照组,男性22例,女性13例;平均年龄为(51.6±9.3)岁。两组受试者在性别(x2=0.103,P=0.748)和年龄(t=0.766,P=0.445)方面比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。所有受试者均知情研究内容,并签署了知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 资料收集 收集受试者性别、年龄、微量白蛋白(mAlb)、估算的肾小球滤过率(eGFR)、RBP、血钠、TBIL、白细胞计数、PTA、NH3+、血小板计数、上消化道出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎(SBP)和AKI等资料,并录入Excel软件。

1.3 指标检测 采用ELISA法检测尿液RBP水平(试剂盒购自南京建成生物工程研究所);使用日本日立公司生产的7600型全自动生化分析仪检测血生化指标;使用日本希森美康株式会社生产的Sysmex全自动血凝分析仪检测凝血酶原时间(PT);使用贝克曼-库尔特公司的血细胞分析仪检测血常规。

1.4 腹水严重程度判断 根据超声检查结果及患者腹胀程度判断腹水严重程度。轻度腹水为仅在超声检查才能发现的腹水;中度腹水为患者伴有中度腹胀和对称性腹部隆起;重度腹水为患者有大量腹水并伴有严重的腹胀。

1.5 统计学方法 应用SPSS 23.0和Medcalc 15.2.2软件。首先进行正态性检验,对正态分布的计量资料以(±s)表示,采用单因素方差分析,组间两两比较采用S-N-K检验,对方差不齐的计量资料以[M(Q1,Q3)]表示,采用Kruskal-Wallis检验。构建尿RBP诊断失代偿期肝硬化患者继发AKI的ROC曲线,计算曲线下面积(AUC)。取约登指数(灵敏度+特异度-1)最大处为诊断的截断点。P＜0.05被定义为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受试者尿RBP水平比较 失代偿期肝硬化患者尿液RBP水平为(2.2±1.0)mg/L,显著高于对照组【(0.3±0.1)mg/L,P＜0.05】。

2.2 不同程度肝硬化患者有关指标比较 重度腹水患者尿RBP和尿mAlb水平均显著高于轻度腹水组和中度腹水组,eGFR水平显著低于轻度腹水和中度腹水患者,差异有统计学意义(P＜0.05);中度腹水患者尿RBP和尿mAlb水平均显著高于轻度腹水患者,差异有统计学意义(P＜0.05);重度腹水患者sCr水平与中度腹水患者比较,差异无统计学意义(P＞0.05),但显著高于轻度腹水患者(P＜0.05,表1)。

2.3 失代偿期肝硬化患者继发AKI的单因素分析单因素分析显示,继发AKI组和未继发AKI组在血小板计数和上消化道出血方面比较,差异无统计学意义(P＞0.05),而在 mAlb、eGFR、RBP、血钠、TBIL、白细胞计数、PTA、NH3+、肝性脑病和自发性细菌性腹膜炎方面比较,差异有统计学意义(P＜0.05,表2)。

表1 三组尿指标和sCr水平( ±s)比较

表1 三组尿指标和sCr水平( ±s)比较

与轻度腹水组比,①P＜0.05;与中度腹水组比,②P＜0.05

腹水 例数 RBP(mg/L) mAlb(mg/L) eGFR(mL/min/1.73m2) sCr(μmol/L)轻度 31 1.0±0.4 12.8±3.9 75.1±15.2 80.4±11.9中度 53 2.5±0.7① 17.8±4.1① 69.3±16.4 89.8±14.4①重度 28 3.2±0.6①② 24.9±7.7①② 58.3±13.9①② 92.8±14.0①

表2 并发AKI与未发生AKI患者临床资料[(%,(±s),M(Q1,Q3)]比较

表2 并发AKI与未发生AKI患者临床资料[(%,(±s),M(Q1,Q3)]比较

AKI(n=43) 无AKI(n=69) t/x2/Z P mAlb(mg/L) 21.3±7.8 16.3±5.3 3.739 0.001 eGFR(mL/min/1.73m2) 61.5±14.2 72.3±16.7 -3.509 0.001 RBP(mg/L) 3.0±0.9 1.8±0.8 7.835 0.001血钠(mmol/L) 119.7(117.8,127.5) 131.5(128.2,135.7) 6.415 0.001 TBIL(μmol/L) 228.3(94.5,342.4) 44.7(35.0,55.6) 7.378 0.001白细胞计数(×109/L) 10.2±2.9 3.5±2.5 12.965 0.001血小板计数(×109/L) 60.0±19.5 65.3±19.7 1.390 0.167 PTA(%) 38.4±12.3 73.5±11.6 15.217 0.001 NH3+(μmol/L) 78.4±14.6 37.8±12.3 15.800 0.001上消化道出血 16(37.2) 28(40.6) 0.126 0.722肝性脑病 22(51.2) 8(11.6) 21.150 0.001自发性腹膜炎 28(65.1) 10(14.5) 30.285 0.001

2.4 尿RBP预判失代偿期肝硬化患者继发AKI的效能分析 尿RBP水平诊断失代偿期肝硬化患者继发 AKI的 AUC 为0.856(95%CI：0.777 ～0.915),约登指数为0.655,对应的最佳截断点为2.6 mg/L,其诊断的敏感度和特异度分别为81.4%和84.1%(图1)。

图1 尿RBP诊断失代偿期肝硬化患者继发AKI的ROC曲线

3 讨论

AKI是失代偿期肝硬化患者常见的继发性疾病之一,具有治疗困难、住院时间长和病死率高等特点,严重威胁患者的生命安全[7]。目前,国内外尚无治疗失代偿期肝硬化并发AKI的特效药物的报道[8]。因此,及时对患者病情进行早期评估并采取积极有效的治疗,对控制患者病情及降低患者病死率具有重要的临床意义。有研究[9,10]报道,RBP为维生素A转运的特异性运载体,通常在尿液中排泄量甚微,只有当患者肾近曲小管受损时,RBP的排泄量才会增加。为评估失代偿期乙型肝炎肝硬化患者病情严重程度及预判相关并发症的发生,本研究选择2015年5月以来我院救治的112例失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,观察了尿RBP检测的临床应用价值。

本研究通过比较失代偿期乙型肝炎肝硬化患者和健康受试者尿液RBP水平,发现失代偿期乙型肝炎肝硬化患者尿液RBP水平明显高于健康受试者,表明RBP可能与失代偿期乙型肝炎肝硬化发生、发展有关。为证明上述推断,我们比较了不同程度失代偿期肝硬化患者尿液RBP水平变化,发现伴随失代偿期乙型肝炎肝硬化患者病情加重,其尿液RBP水平随之升高,表明RBP可能是判断失代偿期肝硬化患者病情的潜在标志物。大量研究[11-13]均证实mAlb和sCr在人体尿液中的含量及eGFR能够反映肾脏的健康状况。为进一步探讨RBP与失代偿期乙型肝炎肝硬化患者并发AKI的关系,我们比较了并发43例AKI与69例未发生AKI患者临床资料,结果显示 mAlb、eGFR、RBP、血钠、TBIL、白细胞计数、PTA、NH3+、肝性脑病和自发性细菌性腹膜炎均可能与失代偿期肝硬化患者继发AKI有关。eGFR作为反映肾功能状况的指标之一,能反映肾脏排毒的能力。有研究[14]证实,eGFR＜68 ml/min为肾功能损伤的判断界限,与本研究结果相符。失代偿期肝硬化患者极易引发感染,感染后白细胞升高,引发肾血管收缩,导致患者并发AKI[15]。肝硬化患者常常出现低钠血症,可能是由于机体神经内分泌失调引起,肝肾综合征的灵敏预测因子是低血钠水平,与有关研究[16]结果一致。PTA是判断肝脏损伤程度的重要指标。当PTA＜60%时,由于肝功能受损会引发其他脏器功能受到影响[17]。有研究[18]显示,肾脏的调节功能依赖中枢神经系统,肝性脑病导致中枢神经系统受损从而影响肾脏调节功能,导致肾功能受损,因此肝性脑病可能与失代偿期肝硬化患者继发AKI具有相关性。自发性细菌性腹膜炎作为肝脏疾病并发症将增大肝脏疾病的治疗难度,严重威胁肝硬化患者的健康,与本研究结果一致[19]。有研究[20]显示,目前防止失代偿期乙型肝炎肝硬化患者并发相关并发症的唯一方法是早期干预、提前预防。为及时对失代偿期肝硬化患者继发AKI进行判断,我们通过ROC曲线评估尿RBP水平预判失代偿期肝硬化患者继发AKI的效能,结果显示尿RBP水平诊断失代偿期肝硬化患者继发AKI的 AUC为0.856,表明RBP预判失代偿期肝硬化患者继发AKI具有较高的准确性,可作为临床诊断、预判失代偿期肝硬化患者病情及继发AKI的标志物。

综上所述,失代偿期肝硬化患者尿RBP含量明显高于健康受试者,且随着患者病情的加重其水平升高,可作为辅助诊断失代偿期肝硬化患者病情严重程度及预判失代偿期肝硬化患者继发AKI的生物标志物。本研究为初步研究,其结论仍需多中心、大样本研究验证,以避免因样本量及地域等限制所造成的研究结果的不准确性。