ICF 框架下帕金森病患者运动症状的物理康复治疗

周晓，孙一雯，曹展梦，李紫萱，郭钰贤，王英歌，2

（1.扬州大学医学院临床医学系，江苏扬州 225001；2.扬州大学附属医院神经内科，江苏扬州 225000）

帕金森病（Parkinson’s disease, PD）是由于中脑黑质和脑内其他多巴胺能及非多巴胺能区域的多巴胺能神经元缺失所致的一种慢性进行性神经变性疾病。 流行病学调查显示，在中国65 岁以上人群中，帕金森病患病率为1 700/10 万；在欧洲为571/10 万[1]。PD的临床症状包括运动症状和非运动症状两大类。 运动症状包括肌肉强直、静止性震颤、运动减少和姿势异常。 在控制帕金森病的临床症状方面，药物治疗和外科手术疗效有限，无法对抗PD 的进行性进展。特别是在PD 进展过程中较晚出现的运动症状对药物反应不敏感，甚至可能由药物引起，例如冻结步态和痴呆症等。 此外，当前药物治疗主要针对多巴胺能障碍，而对非多巴胺能性病变（例如平衡障碍）无效。 因此，康复治疗作为缓解功能障碍、降低药物剂量、维持日常生活能力、提高生活治疗的有效治疗手段，得到越来越多的关注与研究。

在世界卫生组织《国际功能、残疾与健康的分类》（International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF）的生物心理社会模型中提到，要认识到健康状况、身体功能、活动参与和情境因素的相互依赖性。 日常生活能力与病情程度并不匹配，这是因为日常生活能力是健康状况与情境因素共同作用的结果。 后者包括环境因素和个人因素（如应对策略和态度等）。 在以病人为中心的综合护理中，必须注意到影响疾病进展的所有因素。参考ICF，物理治疗的重点在于与移动有关的活动限制。

该文旨在检索针对PD 功能障碍特别是运动功能障碍的物理康复疗法， 探讨物理治疗在PD 中的应用及其前沿进展。

1 物理治疗

1.1 运动疗法

（1）松弛训练。 缓慢的前庭刺激可松弛全身肌肉，本体感觉神经肌肉促进技术 （proprioceptive neuromusclar facilitation, PNF) 可以通过调整感觉神经的兴奋性来改变肌张力，具有缓解肌强直作用，还能克服因少动带来的损伤效应，从而提高患者日常生活能力和肢体运动功能。

（2）姿势训练。聚焦振动训练（FVT）已被证实为增强姿势训练康复效果的有效方法[2]，FVT 可以增加姿势稳定性，从而降低跌倒的风险。 基于增强现实（AR）的姿势控制训练可能比仅常规物理治疗的康复效果更显著。

（3）平衡训练。Goodwin 等[3]研究表明，平衡训练可以增强患者的平衡能力，平衡训练中增加视觉反馈平衡训练疗效显著，有助于提高患者平衡能力。

Biodex 动静态平衡测试和训练系统是目前新兴的、临床应广泛推广的个体化平衡训练方法，能显著改善患者身体协调和下肢控制能力，减少跌倒次数。

（4）步态训练。 宋金辉等[4]研究发现，节律性听觉刺激联合减重步行使患者步频下降，步速提高，可以改善患者步行运动。 王凤姣等[5]研究发现，在节律性听觉刺激的同时，加强下肢核心肌群肌力训练可以改善步态，提高步行能力，其效果显著优于单纯的节律性听觉刺激。 邱纪方等[6]提出，相对于机械的节律外提示训练，“步歌”引入奖励强化性生物学习原理，通过步行启动和下肢运动控制音乐， 可以增强感觉刺激，提高患者自主性，减少依赖性，增强步态、改善姿势效果显著。 随着科技进步，虚拟现实（VR）逐渐应用到康复训练中，有研究发现基于虚拟现实的Wii Fit 锻炼相较于传统锻炼在障碍物穿越速度、穿越步幅长度、动态平衡、SOT、TUG、FES-1 和PDQ39 方面显示出更大的改善[7]。 与传统训练相比，VRWii 训练还使稳定性极限测试的运动速度有了更大的提高。 VRWii 培训显著改善了越障性能和动态平衡，VRWii 培训值得在PD 病人康复训练中推广。

（5）耐力训练。 Flach 等[8]的meta 分析结果显示耐力训练可有效改善PD 患者的运动症状， 但对神经的保护作用还未证实。 樊申元等[9]探讨了耐力训练对PD模型小鼠中脑线粒体自噬的影响，实验显示耐力训练可作用于线粒体自噬相关基因的表达，缓解线粒体自噬水平下降，从而一定程度上抑制帕金森病的发展进程。

虽然多项研究显示耐力运动训练可改善PD 患者的行动能力，但没有足够证据支持耐力训练成为帕金森病常规治疗的一部分[10]。 需要精心设计的大规模随机对照试验， 以确认PD 中耐力运动训练的益处和安全性。

（6）抗阻力训练。 研究发现强化渐进抗阻训练不仅可以增加下肢肌肉力量， 还可以改善步行状态, 包括提高步速和步行耐力[11]。 但高岩等[12]提出阻力训练可以有效改善帕金森患者步行距离、 站立起步时间，但对步行速度并无明显改善。

如今越来越多关于两种康复训练结合的模式疗效的研究，虚拟现实平衡游戏联合强化肌力训练可以明显改善帕金森患者上肢及下肢运动能力、平衡功能均改善，可提高综合康复效果和日常生活活动能力。

1.2 物理因子治疗

（1）水疗。 水疗作为一种新型的康复训练，正在为大众广泛接受，王铁钊等[13]通过40 例样本研究发现，水中运动可以显著改善帕金森患者姿势控制和平衡功能，但未显著改善行走能力。 其中平衡功能的改善可能得益于水刺激机体温度、触觉、压力感受器，激活本体感受器，促进感觉运动整合，还可以缓解肢体僵硬。

（2）热疗。 光浴、红外线、短波透热、蜡疗等热疗，对肌强直有缓解作用。

（3）生物反馈。 方翠霓等[14]对入院PD 患者进行随机对照研究， 发现脑电生物反馈治疗可显著改善PD患者的运动功能和日常生活活动能力，并且操作简单安全、不良反应较少，具有推广价值。

（4）神经肌肉电刺激(neuro muscular electrical stim ulation,NMES)。 NMES 具有促进CNS 神经可塑性的作用，低频电流刺激相应肌肉，兴奋通过运动神经纤维经由脊髓上传投射至中枢神经，促进中枢神经系统的恢复[15]。

张露远等[16]研究发现，神经肌肉电刺激可以有效治疗帕金森患者运动症状中的不宁腿综合征。 NMES联合虚拟技术（VR）下的肢体训练可以显著改善肢体运动功能，有助于康复训练[17]。

（5）重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）。 一般认为，高频（大于1Hz）和低频（小于等于1Hz）rTMS 都可以通过刺激运动皮质与辅助运动区治疗PD 运动症状[18]。Flamez 等[19]研究低频重复经颅磁刺激对晚期PD 患者的脑代谢产物的影响， 发现低频rTMS 不能影响晚期PD 的发展进程，但对PD 早期进展有一定意义。

2 结语

康复治疗是帕金森病药物治疗和外科手术的辅助治疗方法。 在传统药物治疗和手术无法满足PD 患者日常生活满意度的情况下，大量研究证实康复治疗对改善PD 患者运动症状、提高PD 患者生活质量有确切效果。 PD 的康复治疗仍是一个长期的探索过程，随着科学技术的进步也在不断完善改进。 目前，帕金森病的康复治疗训练形式不统一、缺乏理想康复程序的共识、各种运动训练疗效参差不齐，是帕金森病康复治疗有待解决的问题。 临床上需要更多研究为帕金森病患者的康复治疗提供更多有价值的依据。