1例猩红热合并流行性感冒的临床康复体会

吴彬，侯春阳

(沈阳市第六人民医院感染二科，辽宁沈阳110006)

猩红热为A 组溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹，少数患者由于变态反应而出现心、肾、关节的损害。 该病一年四季都有发生，尤以冬春两季为多， 发病人群主要为5～15 岁的青少年。 治疗猩红热首先要针对病因进行治疗，即使用溶血性链球菌敏感的抗生素，比如青霉素等，如果青霉素过敏或者其他原因不能使用，也可以选择红霉素等大环内酯类抗生素。 此外，还需进行对症处理，若患者高烧且食欲差，可静脉补充营养、维持水电解质的平衡，嘱患者卧床休息，避免发生心肌炎、肾小球肾炎等并发症。流行性感冒是流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，传染性强、传播速度快。 其症状包括全身症状和呼吸系统症状，全身症状如高热、全身酸疼、乏力等，呼吸系统症状如咳嗽、咳痰等。 猩红热合并流行性感冒在临床并不多见，患者预后较差，需要积极采取有效措施促进患者康复。 该研究探讨了猩红热合并流行性感冒1例病例的临床康复体会。

1 临床资料

患者男，8 岁，因“出皮疹3 d”于2019年12月17 日入院。 患者入院前3 天开始无明确诱因出现周身鸡皮样皮疹，皮肤略瘙痒，口服“头孢,百蕊颗粒”2 d（具体剂量不详），病情未见好转，于家附近医院就诊，化验：白细胞10.86×109/L、中性粒细胞百分比86%，CRP 55 mg /L；怀疑“猩红热”，特来该院，门诊以“猩红热”为诊断收入院，患者就诊时无明显发热，无头痛，有咽痛，无流泪流涕，无咳嗽，无恶心呕吐，无胸闷气促，无腹痛腹泻，饮食及睡眠可，大小便如常，否认近一周内有“发热”“咽痛”及“猩红热”患者接触史。

入院时查体：体温37.2℃，脉搏92 次/min，呼吸20 次/min，血压92/60 mmHg。神清，一般状态可，周身皮肤广泛潮红，压之褪色，其上密布鸡皮疹，未见帕氏线。 浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形，巩膜无黄染，结膜正常。 口周未见苍白圈，口唇红润，口腔内未见皮疹，可见草莓舌。 双侧扁桃体肿大II 度，无脓苔，有咽部充血。 气管居中，甲状腺不大，胸部形态正常，无胸骨压痛，心肺听诊无异常。 腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。生理反射对称存在，病理反射未引出，脑膜刺激征均阴性。

入院后检查，咽部培养: A 群链球菌生长；其余除感染指标异常外，肝肾功能等均正常。康复治疗方面，将患儿隔离，予清淡合理饮食，清热解毒予穿心莲内酯（国药准字Z20026249），抗感染予头孢唑肟（国药准字H20090243）对症治疗；住院治疗第3 天，患者出现发热，热峰39℃，伴轻度咳嗽，有痰咳不出感，调整治疗予布洛芬混悬液（国药准字H19991011）退热，早晚叩背(每次15 min)，且复查血常规、CRP 等感染指标，结果示白细胞计数5.0×109/L、中性粒细胞百分比32.4%，CRP 1.69 mg/L，降钙素原<0.1 ng/mL，咽部培养A 群链球菌转阴， 但咽部甲型流感病毒核酸检测阳性，故补充诊断：流行性感冒；患者发热等症状2 d 后自行逐渐改善，未予抗病毒治疗；住院治疗7 d，患者皮疹等猩红热症状体征消失，且双足出现片状脱皮，复查感染指标未见明显异常，咽部培养3 次转阴，临床康复，办理出院。

2 讨 论

2.1 猩红热疾病分析

猩红热是一种急性呼吸道传染病，诱发因素为A组β 型链球菌，发热、鲜红色皮疹及疹后明显脱屑、咽颊炎等是其临床特征。 患者和带菌者是主要传染源，A 组β 型链球菌引起的咽峡炎患者排菌量大且不易被重视，是重要的传染源，主要经空气飞沫传播[1]。儿童为主要易感人群，易合并心肌炎、肺炎、肾炎等并发症。在康复治疗方面，首先应急性期卧床休息，进行呼吸道隔离；针对病原治疗，考虑目前多数A 组链球菌对青霉素仍较敏感，故首选青霉素，如皮试阳性，也可用头孢类、大环内酯类、复方磺胺甲噁唑治疗；另外不能忽视对症治疗，如降温、止痒等。 控制传染源、切断传染途径是预防的主要方面，故针对患者的隔离要求为，住院或家庭隔离至咽拭子培养3 次转阴，且无化脓性并发症出现，可解除隔离(自至治疗日起不少于7 d)，咽拭子培养持续阳性者应延长隔离期[1]。

在临床中普通型猩红热较为常见， 具有发病急、高热等特征， 在发病12～48 h 内会出现典型皮疹，发病后48 h 出疹达到高峰， 后陆续消退，3 d 左右可消失，病情严重者可能会持续1个月。 轻型猩红热症状较轻，表现为局部出疹，若治疗不及时在3 周左右可并发心肌炎与肾炎。 中毒型猩红热患者症状明显，发热可超过40℃，会出现头痛与呕吐等症状，严重者可出现意识障碍。脓毒型猩红热的呕吐与头痛等症状更为明显，可引发脓性中耳炎，若治疗不及时可能会发展为败血症，进而威胁到患者生命安全。

2.2 流行感冒特征分析

流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,大多为自限性[2]。 流感病毒属于正粘病毒科，为单股、负链、分节段RNA 病毒。 依据病毒的基质蛋白与核蛋白不同，分为甲、乙、丙、丁四型。2019年主要感染人的是乙型流感病毒中的Yamagata和Victoria 系、 甲型流感病毒中的H1N1、H3N2 亚型。 流感的主要传染源是流感患者和隐性感染者。 通常情况下， 人呼吸道分泌物中病毒排毒持续3～7 d，免疫功能受损者、婴幼儿等特殊人群的排毒时间在1周以上。 咳嗽、打喷嚏等飞沫传播是流感病毒传播的主要途径。 此外，也可经眼睛、鼻腔、口腔等粘膜直接或间接接触感染。 如果物品被病毒污染，也会接触传播； 气溶胶的形式传播在特定的环境下可以存在，如人群密集且密闭或通风不良的房间内， 需引起警惕。儿童为主要易感人群之一。

感染乙型流感的儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为主要特点。 抗流感病毒治疗是流感的重要治疗手段。 依据“流行性感冒诊疗方案”，目前我国批准上市、可用于儿童的抗病毒药物是神经氨酸酶抑制剂——奥司他韦。 抗流感病毒治疗时机：如果患者有重症流感高危因素或重症， 那么就不应该等待病毒检测结果，而应该尽可能早地给予其抗流感病毒治疗。发病2 d 内给予患者抗病毒治疗能够促进患者并发症发生的减少、病死率的降低、住院时间的缩短。即便重症患者发病时间在2 d 以上，抗病毒治疗仍然能够对其病情进行改善。 如果患者无重症流感高危因素或非重症，那么应在发病2 d 内对风险与受益进行评估后再考虑是否给予抗病毒治疗[3]。

2.3 猩红热合并流行性感冒特征分析

此患者特点：患儿入院后完善检查，咽部培养示A 群链球菌生长， 血常规白细胞及中性粒细胞、CRP升高，结合症状体征，猩红热诊断明确。该患儿虽处于猩红热康复治疗中，但为学龄儿童，患儿病期的机体免疫功能下降，使免疫调节功能紊乱，于住院治疗第3 天出现体温升高、发热表现，监测化验示感染指标改善， 因此考虑发热非猩红热链球菌感染控制差所致，结合住院时为流感流行季节，且患儿伴咳嗽症状，故完善咽部甲、乙型流感病毒核酸检测，结果示甲型流感病毒核酸检测阳性，确诊患儿为猩红热及流感混合感染；但考虑患儿流感为非重症且无重症流感高危因素，故未予抗流感病毒治疗。 针对患儿康复治疗中出现的病情变化，应及时监测指标，分析病情，安抚患儿及家属情绪，查找病因，合理调整治疗方案；对于康复后期双足出现片状脱皮，嘱其局部皮肤避免接触刺激物，可予润肤露等保湿脱皮部位。 抗红疹毒素的免疫力较持久，但由于红疹毒素有5 种血清型，其间无交叉免疫， 若感染另一种红疹毒素的A 组链球菌仍可再发病[4]；流行性感冒病毒抗体可存留8～12个月,故针对同型流感的免疫力可持续一段时间，但对不同型间无交叉免疫，且流感变异性大，仍会反复感染，故康复出院的患儿应注意休息，调整免疫状态，加强有效的预防手段，避免再次感染猩红热及流感。

猩红热及流感疾病均为冬季易感， 且感染GAS是流感儿童继发性细菌感染的常见原因，并可促进流感相关的发病和死亡[5-6]。 猩红热无相关疫苗，故针对儿童予流感疫苗接种是最有效的预防手段。 另外，在流感等呼吸道传染病的预防中，保持良好的个人卫生习惯是临床通常采用的方法，包括：促进免疫力与体质的增强；勤洗手；保持环境清洁，多通风；尽可能少到人群密集场所活动， 避免和呼吸道感染患者接触；保持良好的呼吸道卫生习惯；如果有呼吸道感染症状出现，应该自我隔离、充分休息，在就医或前往公共场所过程中应戴上口罩[7]。

3 小 结

对该例患儿的诊疗过程进行评估， 确定GAS 可与流感同时存在。提示在GAS 感染病情出现反复时，应正确评估及判断是否存在其他感染因素，并根据实际情况，合理调整康复治疗方案。