腹横筋膜阻滞联合全身麻醉对急诊开腹胃肠道手术患者组织灌注和术后疼痛的影响

杨雪莹 尹小清 徐永腾

消化道肿瘤的发病率高,开腹胃肠道肿瘤切除术为其常用治疗方法。然而,开腹手术通常造成的创伤大,且术中多需持续使用皮肤撑开器暴露术野,对组织的刺激大且时间久;此外,常需大剂量麻醉剂抑制应激,易引起血流动力学波动,同时增加术中血管活性药物使用剂量[1]。超声引导下腹横筋膜阻滞(transversus abdominis plane block,TAPB)是近年新兴的麻醉方式,通过在超声下将神经穿刺针引导至腹横肌浅面注射局部麻醉药物来阻滞前腹壁脊神经(T7～L1),从而阻断腹壁刺激的传入，其临床应用的效果好且安全性高,可满足多种腹壁手术麻醉的要求[2-3]。TAPB对患者组织灌注的影响尚无文献报道。本研究首次观察了TAPB联合全身麻醉对急诊开腹胃肠道手术患者组织灌注和术后疼痛的影响,为TAPB的临床应用提供参考。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)美国麻醉医师协会(American society of Anesthesiologist physical status classification,ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。(2)身体质量指数(body mass index,BMI)<30 kg/m2。排除标准:(1)术前有心肺肝肾功能异常、贫血、意识障碍、麻醉及相关药物过敏史。(2)术中出血>1000 mL。(3)术后转入重症监护室(intensive care unit,ICU)的患者。

共纳入2019年2月至12月在中山大学孙逸仙纪念医院行急诊开腹胃肠道手术(ASA分级Ⅰ或Ⅱ级)的60例患者为研究对象进行回顾性队列研究。其中男性39例,女性21例。年龄20～65岁,平均年龄(48.1±4.1)岁。本研究经医院伦理委员会批准,研究内容已告知患者并取得知情同意。

二、方法

(一)分组

根据麻醉处理方案的不同分为TAPB组和对照组，针对两组患者基本临床特征的差异采用倾向性得分匹配的方法，匹配按照1:1比例进行，每组得到30例。TAPB组患者在气管插管全身麻醉的基础上联合应用超声引导下双侧TAPB，对照组患者接受气管插管全身麻醉。

(二)麻醉方法

患者入室后开放外周静脉通道,局麻下行外周动脉穿刺置管术,成功后连接FloTrac/Vigileo监护仪及动脉血压传感器,持续监测平均动脉压(mean artrrial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、心脏指数(cardiac index,CI)、每搏量变异度(stroke volume variation,SVV)及脑电双频指数(bispectral index,BIS)。两组患者均行快速顺序全身麻醉诱导,待肌肉松弛完全后行经口气管插管术,机械通气,吸入氧浓度为50%。麻醉后行右侧颈内静脉穿刺置管,深度(cm)=身高(cm)×0.06+4[4],监测中心静脉压(central venous pressure,CVP)并采集静脉血。

两组患者术中用七氟醚+丙泊酚+瑞芬太尼维持麻醉,维持BIS为40～60。术中以SVV<13为目标行目标导向输液方案,去甲肾上腺素持续泵入维持血压范围在入室血压±20%以内。出现心动过缓时予阿托品纠正,当MAP或HR增加的幅度大于基础值的20%,追加七氟烷及瑞芬太尼剂量。两组患者术后镇痛方案相同,术毕送麻醉恢复室复苏。

三、观察指标

(一)血流动力学指标

观察比较两组组间及组内入室后、切割皮肤时、分离肌肉层时和分离壁层腹膜时MAP和HR的变化。

(二)组织灌注情况

记录并比较两组患者在手术开始时(T0)、手术开始1 h(T1)、手术开始2 h(T2)、术毕(T3)时的中心静脉血氧饱和度(systemic central venous oxygen saturation,ScvO2)和动脉血乳酸(arterial blood lactate,ABL)。

(三)手术相关结局

比较两组患者术中麻醉药(七氟烷、瑞芬太尼)与血管活性药(去甲肾上腺素、阿托品)的用量,以及术后2 h、24 h、48 h 视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)与曲马多用量。

(四)TAPB相关并发症的发生率

统计TAPB组患者的局部麻醉药物中毒反应、穿刺偏移、阻滞效果差、腹壁血肿、神经损伤、腹腔内脏器损伤、穿刺点感染等TAPB相关并发症的发生情况,并计算并发症发生率。

四、统计学处理

结 果

一、两组患者一般资料和各时相点MAP、HR比较

两组患者在年龄、性别上的差异无统计学意义(P>0.05)，说明基线资料均衡，有可比性。见表1。两组患者入室MAP、HR的差异无统计学意义。TAPB组在切割皮肤、分离肌肉层和分离壁层腹膜时的MAP、HR较对照组更平稳(P<0.05)。见表2。

二、两组患者各时相点ScvO2、ABL比较

两组T0时的ScvO2、ABL基础值差异无统计学意义(P>0.05)。TAPB组T1、T2、T3时的ScvO2均较对照组增高,T3时ABL较对照组明显降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

三、两组手术相关结局指标比较

与对照组相比,TAPB组的术中七氟烷、瑞芬太尼、去甲肾上腺素、阿托品以及术后曲马多用量更少,且术后2 h、24 h的VAS更低,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表1 两组开腹胃肠道手术患者一般情况比较

表2 两组开腹胃肠道手术患者剖腹过程中MBP、HR变化比较

表3 两组开腹胃肠道手术患者在手术各时间点ScvO2、ABL变化比较

表4 两组开腹胃肠道手术患者手术相关结局指标比较

四、TAPB相关并发症发生率

所有入组患者未发生局部麻醉药物中毒反应、穿刺偏移、阻滞效果差、腹壁血肿、神经损伤、腹腔内脏器损伤、穿刺点感染等TAPB相关并发症。

讨 论

硬膜外麻醉联合全身麻醉是临床上经典的复合麻醉方案。硬膜外麻醉可提供术中及术后镇痛,减少全身麻醉药物剂量,已被广泛应用数十年[6]。但胸段硬膜外麻醉的操作风险较大,对麻醉医生的要求非常高,且其相关并发症(如尿潴留、运动障碍、交感神经阻滞)仍无法避免[7],可对患者产生困扰。自2005年,医学界提出以减少手术患者生理及心理的创伤应激反应为目的的加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)[8]。已有ERAS研究[9]证实，与硬膜外麻醉复合全身麻醉相比,超声引导下TAPB复合全身麻醉可在不增加再次入院风险的基础上进一步缩短住院时间,提高患者满意度,并降低医疗费用;且作为多模式镇痛的一部分,还能够防止阿片类药物相关恶心、呕吐的发生[10]。本研究结果表明，TAPB用于开腹胃肠道手术,可减少手术中腹壁应激,维持血流动力学相对稳定,明显降低麻醉药七氟烷和镇痛药瑞芬太尼的用量,血管活性药的需要量也相应减少。该结果与文献[11-12]报道一致。此外,本研究结果还表明，TAPB可以提供术后镇痛,时间长达24 h,从而大大减少术后阿片类药物的追加剂量,避免了阿片类药物相关的头晕、恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等常见不良反应,提高患者舒适度。因此,作为多模式镇痛的方法之一,TAPB的效果确切。且本研究的所有研究对象均未发生TAPB相关的局部麻醉药物中毒反应、穿刺偏移、阻滞效果差、腹壁血肿、脏器损伤等不良事件,这也证实了超声引导下TAPB应用于临床的安全性。

混合静脉血氧饱和度(oxygen saturation of mixed venose blood,SvO2)与ABL均为临床反映机体组织氧合灌注的主要指标。SvO2通过漂浮导管抽取肺动脉里面的血液测得,反映全身氧供与氧需之间的平衡,可判断组织的灌注和氧合情况[13],但由于操作的复杂性,限制了其在临床的广泛使用。ScvO2则是通过中心静脉血血气分析测得,反映人体上半部分器官和脑的氧合状态,参考值68%～77%。供氧减少和耗氧增加均可导致ScvO2的降低。因测量操作简便,且与SvO2有良好的相关性,ScvO2常作为SvO2的代替指标,用于间接反映患者全身氧合状态[14]。ABL是组织在缺氧情况下进行无氧酵解的特异性产物,动脉ABL正常值为<1.5 mmoL/L[15]。ABL不仅可以反映组织低灌注,且与疾病预后相关。本研究发现:超声引导下TAPB联合全身麻醉可帮助开腹胃肠道手术患者维持良好的组织氧合灌注。其机制可能为TAPB阻断了腹壁刺激的传入,明显减少手术操作产生的应激,从而降低了儿茶酚胺类激素的分泌,组织氧耗降低且微循环灌注得以改善,因此组织氧供增加。

综上所述,超声引导下TAPB联合全身麻醉可保证急诊开腹胃肠道手术患者术中良好的组织氧合灌注,有利于维持术中血流动力学稳定,明显减少患者术中麻醉药、血管活性药用量,降低患者术后疼痛程度,对于老年患者及合并心血管疾病患者更具优势,值得推广应用。但本研究仍存在样本量小、未观察对患者远期预后的影响等局限性,因此仍待进一步深入、系统地研究。