我国“120”急救车公路长途转运主动脉夹层患者研究现况

申潇竹 潘宝权 孙承波 毕强

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是一种严重威胁国人生命健康的危重心血管疾病,治疗难度大,医疗水平要求高。与择期手术外聘专家来院施治不同,AD的救治刻不容缓,长途转运是目前基层及下级医院的唯一选择。随着我国经济水平发展,居民对医疗水平要求不断提高,经济负担承受能力增大,“120”急救车公路长途转运急重症的需求也愈来愈多。

笔者在中国知网、万方数据库、中国生物医学文献光盘数据库、中国生物医学文献服务系统、北京协和医学院博硕学位论文库、维普资讯网中,对2020年1月以前发表的研究进行全面搜索,使用关键词包括“主动脉夹层”、“转运”或“运送”,检索现有国内报道仅21篇。此外,笔者通过PubMed和Web of Science检索国外相关报道,与国内相比较,就AD长途转运的必要性及我国目前公路长途转运AD患者的研究现况进行综述,并与国外研究对比提出展望。

一、AD的发病率

主动脉疾病在很大程度上是老年性疾病,AD发病率随全球老年化发展有上升趋势。“全球疾病负担2010计划”发现:从1990年到2010年,主动脉瘤和主动脉夹层全球病死率从2.49/10万上升到2.78/10万,其中高龄和男性病死率更高[1- 2]。同时,近年来随着医务人员对主动脉疾病认识的提高,以及影像诊断、心血管内外科、麻醉及体外循环技术的进步,AD的诊出率不断提高[3]。目前,基于人口学的AD流行病学研究资料较少,且部分患者在入院前即死亡或误诊,其真实发病率难以明确。一项基于尸检对医疗事故索赔的影响的研究中心发现医疗事故索赔涉及的原发病中,急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD)排名靠前,占比8.9%[4]。研究发现,欧美国家AAD的年发病率为(2.6～6.0)/10万,春季和冬季发病率较高,夏季最低[5]。国内的一项基于“2011年中国健康保险”研究的数据表明,估计AAD的年发病率为2.8/10万,男性高于女性,平均58.9岁,平均住院时间23 d,总体住院病死率为13.9%[6]。2011年中国主动脉夹层登记处(registry of aortic dissection in China,China-RAD)的数据显示:AAD住院总病死率为10.3%[7]。

二、AAD选择手术治疗的必要性

A型AAD手术是首选治疗方法。如果不手术,A型AAD在最初48 h内的病死率为50%[8-9]。手术将1个月的病死率从90%降低到30%[10]。在长期随访中,手术治疗比保守治疗的优势尤为明显。在AAD国际注册研究(international registry of acute aortic dissection,IRAD)登记处登记的936名A型AAD患者的分析中,直到80岁,手术治疗后的住院病死率明显低于内科治疗,在80多岁的老年人中,术后住院病死率低于非手术治疗(分别为37.9%、55.2%)[11-12]。尽管手术后70～80多岁的老年人神经系统并发症的发生率更高,A型AAD手术可以在可接受的病死率下进行[13]。根据这些证据,年龄本身不应被视为手术治疗的排除标准,所有A型AAD患者都应该接受手术。

我国西安学者回顾性分析了2008年1月1日至2011年12月31日来自19家大型医院的1 812例AAD患者的数据,平均51.1岁,男性为77.5%,A型为726例,B型1 086例,总体住院病死率为17.7%,大多数死亡发生在第一周内,75.3%的 A型AAD患者中使用了外科手术,病死率为33.8%; 76.1%的B型AAD患者进行了血管内治疗,病死率为2.2%[14]。非手术治疗是AAD患者病死率增加的独立预测因素[15]。手术是提高ADD生存率的关键。

三、AAD长途转运的必要性

《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识2017》[3]要求医疗机构最基本的硬件要求包括:增强CT或MRI、超声心动图、血管造影机、重症监护设备、手术室(心脏外科手术室、心脏导管室或杂交手术室)、心脏外科手术器械及设备(如体外循环机)等。主动脉团队的人员配置应至少包括:(1)心脏外科医师。(2)介入科或血管外科医师。(3)麻醉科医师。(4)体外循环科医师。(5)重症医学科医师。(6)影像科医师。(7)超声科医师。(8)手术室相关人员等。

如此高的医疗配备,在我国目前能开展AAD手术的医疗机构主要集中在一二线城市,医疗水平发展的地区不平衡,使得通过长途转运成为我国AD手术患者及时获得优势医疗资源的首选。

国外AAD也存在受制于区域间医疗水平不平衡的限制,患者转运多采用空中(直升飞机、空中救护飞机等)转运和地面转运相结合[16]。美国马里兰学者Rose对226例患者回顾分析发现,地面运输团队在达到预定目标心率方面比空运团队更成功。空运和陆运之间对其他生命体征和疼痛的运输内管理同样有效[17]。

四、我国公路长途转运AAD患者的研究现况

(一)报道例数逐年增长

国内目前公开报道AAD公路转运的研究论文共21篇,AAD通过长途转运的报道最早开始于2007年,研究起步较早,之后基本每年有1～2篇报道,最近的报道发生在2019年,最少的个案报道1例,最多的108例,报道例数逐年增长,可能与AAD的发病率、就诊率、手术率增高有关。

(二)转运年龄上看主要服务老年群体,与老龄化发展需求一致

国内现有的这21个研究(除去1例年龄不明)中,平均年龄50岁以下的有2个(10%)，50～59岁的有14个(70%),60岁及以上的有4例(20%)。转运主要集中在50～59岁。

来自 IRAD结果显示,AAD患者的平均63岁,其中,Stanford A型AAD占60%～70%,男性约占65%[11]。China-RAD的结果显示,我国AD患者平均年龄51岁,其中Stanford A型AAD约占40%,男性约占76%。我国AAD患者年龄较欧美国家年轻10岁以上[7]。笔者观察的21例研究转运平均年龄与我国AAD发病平均年龄基本一致。

(三)医疗和护理均十分重要

在这些而研究中,基于医师从医疗技术角度报道的有11篇(52.4%),护士以护理角度报道的有10篇(27.6%),可见转运途中护理和医疗需要紧密配合,缺一不可。

(四)转运研究地区分布不均

按地区分布看:江苏省4篇(19.0%),湖北3篇(14.3%),河北3篇(14.3%),江西3篇(14.3%),浙江2篇(10.0%),山东1篇(4.8%),山西1篇(4.8%),广西1篇(4.8%),新疆1篇(4.8%)、甘肃1篇(4.8%),黑龙江1篇(4.8%)。国内长途转运AAD患者成为可能,一方面与患者需求有关,比如江苏省、浙江省经济发达地区,人口稠密,老龄化严重,患者对高质量的医疗服务要求是转运的刚需;而路途遥远的新疆、甘肃等地,人口基数小,经济欠发达,故转运例数相关研究报道较少。另一方面与毗邻较发达的医疗市场有关,比如湖北、河北、江西等省毗邻全国顶尖级医疗机构,方便转运,转运可能获益比高,患者对转运信心高。

五、转运对AAD预后的影响

长程转运对AAD生存率影响,目前研究极少,既往的研究未发现转运时长对AAD生存率之间的关系。美国洛杉矶学者Manzur等[39]研究183名AAD患者,148名(81%)患者通过地面运输,35名(19%)通过空运,发现转运距离、运输方式和持续时间与死亡风险的增加无关。也就是说,尽管空中转运在时间上占有绝对优势,但两种转运方式对AAD的预后没有影响。日本学者Yamashita等[40]通过对急救医疗服务(emergency medical service,EMS)运输的22 075例患者急性多因素Logistic回归分析显示:斯坦福A型、格拉斯哥昏迷量表≤14和进入提供急诊心血管手术的医院与1个月生存率相关。血管外科共病严重程度评分(vascular surgery comorbidity severity score,SVSCSS)>8分是病死率增加的独立危险因素。目前预后研究在我内仍是空白,多因素回归分析有助于为转运技术的完善和提高提供帮助。

六、展望

目前我国AAD公路长途转运的前瞻性研究较少,转运对预后影响的多因素分析研究尚属空白,相关研发可能有助于提高转运的技术水平。在时间上的绝对优势可能使空中转运成为我国急重症患者紧急转运的选择之一,但目前国内采用空中转运的实例极少。同时,考虑到我国在高速公路、高铁方面发展的优势,地面转运可能仍是以后发展的首选。我国幅员辽阔,开发公路长途转运急危重的转运技术应用前景广阔。