床旁彩超定位在危急患者困难颈内静脉置管中的应用

吴晶晶 孙明 吴超 周陈 王雪山 陈德广

急诊经常遇到上消化道大出血,重度烧伤,腹腔脏器损伤等低血容量性休克患者,常见也最为危重,加之由于休克,静脉塌陷,局部创伤水肿等导致颈内静脉置管比较困难,如不能及时有效的抗休克治疗,恢复有效循环血量,则可发展至休克不可逆阶段导致死亡。因此,对于低血容量性休克的患者,如何快速补液恢复有效循环血量是抢救成功的关键。颈内静脉置管可以快速补液,且长期放置,颈内静脉置管术作为急诊科常见的操作,在低血容量性休克等危重患者的抢救中发挥重要的作用,但是作为一项有创操作,颈内静脉置管具有一定的风险和并发症,且危重患者往往烦躁不安或严重烧伤,局部水肿等导致局部解剖标志不清,影响颈内静脉置管的成功率,甚至发生误穿动脉引发局部血肿,导致血气胸等可能。如何快速进行颈内静脉置管,提高颈内静脉的置管成功率,减少并发症,显得尤为重要。随着超声技术的发展和应用,超声引导下的颈内静脉穿刺和置管越来越多的被应用于临床,宿迁市人民医院急诊科自2018年引进床旁超声后,用于引导颈内静脉置管取得较好的效果,并且可以更好地教授实习生及低年资医师掌握该技能。

临床资料与方法

一、一般资料

选取宿迁市人民医院急诊科烧伤整形科自2018年9月至2019年3月行颈内深静脉置管的患者116例进行回顾性研究,其中男性60例,女性56例;年龄13～83岁,平均(44.5±6.8)岁。彩超定位组57例,其中男性29例,女性28例;年龄15～82岁,平均(45.78±5.78)岁。传统体表解剖定位组59例,其中男性31例,女性28例;年龄13～83岁,平均(44.58±4.58)岁。两组患者一般信息差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般情况

二、研究方法

分别统计两组患者的置管时间,置管成功率,误穿动脉数,局部血肿等情况。

三、统计学分析

结 果

彩超定位组患者置管时间5.32 min,一次置管成功率100%,误穿动脉数0例,局部血肿2例,而传统体表解剖定位组置管时间11.13 min,一次置管成功率74.6%(44例),二次置管成功率86.4%(51例)。二次置管未成功转为彩超定位后均一次成功,误穿动脉5例,局部血肿9例,床旁彩超定位组患者置管耗时短,穿刺成功率高,并发症低。两组数据分析差异均有统计学意义。见表2。

表2 统计分析两组患者操作情况

结 论

深静脉穿刺作为急诊科、烧伤整形科等科室常见的有创操作,在创伤性休克、大面积烧伤等患者的救治中起到重要的作用,可以及时快速的补液,抗休克治疗,并且可以同时进行中心静脉压(central venous pressure,CVP)等监测,方便临床多次采血的需要,在很多时候,及时有效的深静脉穿刺能挽救回一些危重患者的生命[1]。因此,掌握好深静脉穿刺技术对于急诊科,烧伤整形科医师来说非常重要。

常用的深静脉置管路径有颈内静脉,右锁骨下静脉及股静脉,以颈内静脉最为常用且方便护理,传统依靠经验解剖定位有一定的盲目性,耗时较长,且容易伤及动脉,神经,导致局部血肿,甚至有动静脉瘘,气胸等可能,特别是对于经验较少的医师定位不够准确,肥胖解剖定位不清的患者,重度外伤患者烦躁不安,低血压脱水等导致静脉塌陷,大面积烧伤患者局部水肿等更加大了穿刺的难度,且部分患者存在解剖异常[2],往往容易发生穿刺不成功,需要多次盲穿,并发症较高,增加患者痛苦,且会延误患者的治疗。长时间的反复穿刺还损伤周围组织,对于大面积烧伤患者等需要长期置管的患者,增加了置管后感染的风险[3]。特别是对于上消化道大出血,重度烧伤,腹腔脏器损伤等低血容量性休克患者,外周血管补液往往较慢,且又是难于找到外周静脉,如不能及时有效的建立可靠的补液途径抗休克治疗,恢复有效循环血量,会导致严重的后果,因此对于低血容量性休克的患者,如何快速补液恢复有效循环血量是抢救成功的关键。虽然宿迁市人民医院已有骨髓腔补液可以快速建立补液途径,但是价格昂贵,且有些患者无法使用[4],部分需要灌流,CVP监测,体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治疗的患者必须要建立深静脉置管[5]。

彩超作为临床医师的“可视的听诊器”,可以提供清晰的血管图像,并且清晰引导穿刺针的植入。因此,可以指导颈内静脉的穿刺置管,缩短置管时间,提高置管成功率,减少局部血肿等相关的并发症,为临床治疗带来便利,为危重患者的抢救赢得时间,而且,因为提供清晰可视的操作图像,更有利于实习生及低年资医师的教学,使他们可以更快的掌握技能,除此,床旁彩超还可以探查腹腔脏器损伤,用作胸腔积液穿刺定位等[6]。因此,床旁超声应在急诊急救中得以广泛应用并且具有很大的利用价值，应该积极的培训学习和普及应用。