某幼儿园水痘暴发事件调查和疫苗保护效果研究

马涛 张敏 陶鹏 陈云花 孙红敏 何敏 汪君君 李晨 丁松宁 丁洁 林丹 邢光红

2018年11月5日,南京市某区疾病预防控制中心(Center for Disease Control and prevention,CDC)接到辖区内某社区卫生服务中心报告,某幼儿园多名儿童出现发热、疱疹等疑似水痘症状。为进一步核实诊断,明确致病因子,控制疫情蔓延,市、区CDC专业人员多次开展现场调查处置,采集8份患者咽拭子标本,聚合酶链式反应(polymerase chain reaction,PCR)检测结果显示3份为水痘-带状疱疹病毒核酸阳性,同时,为更好地制定水痘防控策略,利用回顾性队列研究方法开展了疫苗保护效果的研究,现将调查研究和处置情况汇报如下。

对象与方法

一、患者定义和患者搜索

可能患者:2018年9月1日至2019年1月23日,该幼儿园儿童和教职员工中出现典型的水痘样皮疹(丘疹或疱疹或结痂)者。

确诊患者:可能患者+咽拭子标本水痘-带状疱疹病毒核酸阳性者(荧光定量PCR检测)。

突破性水痘患者:符合患者定义并且此次发病前曾接种过水痘疫苗者(超过42 d)。

通过查看周边医疗机构门诊日志、幼儿园儿童健康监测记录,访谈保健老师和班级管理人员等方式开展患者搜索。

二、患者调查和疫苗保护效果研究

使用统一制定的患者一览表收集基本信息、临床资料、2018年9月1日之前水痘病史、水痘疫苗接种史等信息。在6个班级中开展网络问卷调查,利用“问卷星”平台和“江苏省预防接种综合服务管理信息系统”平台,收集所有调查对象的基本信息、2018年9月1日之前水痘病史、水痘疫苗接种史及接种时间等信息,剔除既往得过水痘的儿童后,分别计算有、无接种水痘疫苗组的罹患率,然后进行比较并计算相对危险度(relative risk,RR)和95%可信区间(95%CI)。评价指标:效果指数(efficiency index)=未接种疫苗组罹患率/接种疫苗组罹患率,疫苗保护率(vaccine effectiveness, VE)=(1-RR)/1*100%,分别计算效果指数、疫苗保护率及95%CI,同时为研究接种疫苗对水痘症状的影响,以发热作为比较指标,分析接种疫苗对临床症状的影响。

三、实验室检测

采集患者的咽拭子标本送南京市疾控中心微生物检验科,通过荧光定量PCR检测水痘-带状疱疹病毒核酸。

四、统计分析

使用微软Excel 2007整理资料和描述分析,展示患者的临床和时间、空间、人群分布特征,使用Epi Info 7.2.3.1进行统计分析和检验,统计检验水准为α=0.05。

结 果

一、流行病学调查

(一)疫情基本情况

该幼儿园共有大、中、小三个年级19个班,教职工72人,在园儿童717人,其中男童335人,女童382人。

截至2019年1月23日,在该幼儿园共搜索到水痘患者106例(可能患者103例,确诊患者3例),其中教职工2例,儿童104例,突破性水痘患者8例,占7.5%。暴发波及8个班级,儿童罹患率为14.5%(104/717),教职工罹患率为2.8%(2/72)。

(二)临床特征

患者都为轻症,临床特征都是以皮疹为主要表现,皮疹形态为斑疹、丘疹和疱疹,按照皮疹分布位置,胸部占100.0%(106/106),背部占82.1%(87/106),面部占66.0%(70/106),头颈部占37.7%(40/106);发热症状占38.7%(41/106)。

(三)时间分布

首例患者2018年9月6日发病,为小6班儿童,暴发大致分为三个阶段:阶段一,在10月中旬之前局限在小6班传播。阶段二,小7班首例患者于10月17日出现症状,并在小7班内传播,中5、中1班也开始出现患者,小7班1名老师也发病。阶段三,11月中旬以后,疫情逐渐向其他班级进一步蔓延,波及到大班2个班和中班4个班,中2班1名老师也感染发病。总流行曲线呈现明显的规律,高峰呈周期性出现,高峰之间间隔约为2周,结合水痘的平均潜伏期14～16 d的特征,总流行曲线呈人人增值传播模式,各个班级的患者也呈明显的分代,符合水痘的传播特点。暴发最早出现在小班,11月以后逐渐蔓延到大班和中班,末例患者于2019年1月11日发病,暴发持续整个学期(4个月),共出现了8代患者。见图1。

图1 2018年南京市某幼儿园水痘暴发流行曲线

(四)空间分布

大、中、小三个年级位于不同的楼层,本次暴发共波及3个年级的8个班级,其中中班4个班,大班和小班各2个班,罹患率最高为中1班(58.5%),最低为大6班(17.5%),发病班级总罹患率为33.9%。见表1。

表1 2018年南京市某幼儿园水痘暴发班级分布

(五)人群分布

儿童罹患率为14.5%高于教职工的2.8%(χ2=7.74,P<0.05);104名儿童患者中,男童罹患率为16.4%(55/335),女童罹患率为12.8%(49/382),差异无统计学意义(χ2=1.86,P>0.05),年龄中位数为4岁(3～5岁)。

二、疫苗保护效果研究

6个班级的228名儿童中,17名儿童2018年9月1日前曾患过水痘,在分析时予以剔除,剩余211名儿童中曾接种水痘疫苗者比例为29.4%(62/211);接种水痘疫苗者中的水痘罹患率为12.9%(8/62),未接种水痘疫苗者中水痘罹患率为54.4%(81/149),接种水痘疫苗者的RR=0.24(95%CI=0.12～0.46),水痘疫苗保护率为76%(95%CI=54%～88%),疫苗的效果指数为4.2(95%CI=2.2～8.3)。

106例患者中,接种水痘疫苗者发热的发生率为12.5%(1/8),未接种者中发热的发生率为41.7%(40/96),两者比较差异无统计学意义(χ2=0.87,P>0.05)。

三、实验室资料

11月5日,区CDC采集了8份发病儿童的咽拭子标本送南京市CDC微检科,经RT-PCR检测显示37.5%(3/8)为水痘-带状疱疹病毒核酸阳性。

四、防控措施

发病的儿童与教职员工就诊后居家隔离,隔离至疱疹完全结痂,且不少于7 d,凭社区卫生服务中心出具的复课证明复课;1周内发病数超过5例的班级停课3周;加强晨检,增加午检,做好师生健康监测信息的日报告和“零”报告;加强教室、公共场所的通风,开展预防性消毒和终末消毒;水痘等呼吸道传染病预防知识、卫生习惯、水痘疫苗接种宣传;避免跨班级的集体活动等。

讨 论

2018年9月开学后,南京市某幼儿园发生一起水痘暴发,传染来源为小班1名患水痘儿童,9月份和10月上旬局限于小6班内,10月中旬小7班出现1名患者后,开始在小7班内传播,11月中旬以后向其他6个班级蔓延,2名教师感染发病,患者明显分代,呈人人增殖传播模式,罹患率高,性别罹患率差异无统计学意义,持续约4个月,对儿童健康和社会影响大。虽然疾控部门在11月上旬就接到疫情报告,开展调查并制定了防控措施建议,但暴发仍向其他班级蔓延,符合水痘暴发传播快、控制难度大、持续时间长的特点[1-3]。其原因可能是多方面的:水痘可通过近距离飞沫或接触传播,传染性强(有研究显示其基本再生数R0为3～26[4-5]);潜伏期末即具有传染性,并且很多患者的临床症状不典型,难以及时发现;幼儿园未施行错峰入园,与其他班级儿童之间仍存在近距离接触或接触公共设施物品的可能;潜伏期较长,患者常迁延不断;该园儿童的水痘疫苗接种率可能不到三成。研究发现,由于潜伏期长,在暴发中开展水痘疫苗应急接种能够明显降低发病风险[6]。本起暴发中也提出接种水痘疫苗的建议,但实际暴发期间该园仅极个别儿童进行了水痘疫苗接种。

在免疫空白或低免疫水平人群,尤其人群聚集的集体单位中,一旦有传染源传入,水痘通常能快速传播并伴有极高的罹患率[7]。水痘-带状疱疹病毒血清型稳定,有安全可靠的疫苗提供接种[8],如何更好地预防水痘的发生或者暴发,接种水痘疫苗可能是预防发病和暴发的最经济有效的方式。研究证实,水痘疫苗保护率多在70%以上[9-10],且学龄前儿童保护率更高于学生,但同时也发现随着时间推移,疫苗保护效果会出现下降,可能与抗体滴度随时间下降有关[11-13]。本研究中是在水痘暴发期间开展的一项回顾性队列研究,通过比较接种疫苗组和未接种疫苗组儿童的罹患率来估计疫苗保护率,保护率为76%,与上述研究结果较一致,再次验证接种水痘疫苗能够较好地预防感染水痘,水痘具有较重的疾病负担[14],提示水痘疫苗接种具有重要的公共卫生意义。本研究仍存在一定的局限性,如开展的回顾性队列研究由于信息收集和依从性的原因,仅收集到8个班级中的6个班级数据;未分析接种剂次和接种时间对疫苗保护率的影响等。

监测发现,在2017年江苏省将水痘纳入丙类传染病进行管理和报告后[15],南京市水痘报告发病水平明显升高[1],水痘暴发数量也在增加,托幼机构、学校等集体单位仍是水痘高发场所。接种疫苗能够明显降低水痘的报告发病水平[16-17],仍是防控水痘最科学有效的方式。本起暴发中,该幼儿园水痘疫苗接种率不足三成,无法形成群体免疫屏障,以致暴发持续扩散。建议进一步加强水痘疫苗接种宣传,将水痘疫苗纳入扩大免疫规划,按照流行特征,重点人群开展自愿免费接种,逐步达到世界卫生组织推荐的85%～90%的接种率建议[18],控制水痘的暴发和流行。