调胃承气汤对重症患者胃肠功能障碍的治疗作用研究

曹蕊， 林新锋， 杨海淦， 陈静

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

危重患者由于病情复杂，变化迅速，自身免疫力和抵抗力低下，为感染高危人群，如不及时治疗，极易发展为脓毒症、严重脓毒症、多器官功能障碍综合征，其中胃肠道最先受损，严重者可导致胃肠功能衰竭（gastrointestinal failure，GIF），延长重症医学科（ICU）住院时间、增加病死率。文献[1-2]报道，ICU患者发生胃肠道症状的机率高达50%以上，严重影响重症患者疾病的预后。本研究拟通过观察调胃承气汤对重症患者胃肠功能障碍的临床疗效，进而为调胃承气汤在临床的广泛运用提供一定的科学依据。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选择2018年5月至2019年5月入住广州中医药大学第一附属医院ICU中符合纳入标准的有胃肠功能障碍的重症（胃肠燥热证）患者，共50例。采用随机、对照、前瞻性设计方案，运用随机数字表将患者随机分成治疗组和对照组，每组各25例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《欧洲危重病医学会（2012）急性胃肠损伤共识》[3]中腹腔高压（intraabdominal hypertension，IAH）、腹膜间隙综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）及下消化道麻痹诊断标准。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[5]及《中医诊断学》[5]制定胃肠燥热证辨证标准。主症：①大便不通；②舌红苔黄燥。次症：①腹部胀满；②口渴；③心烦不寐；④发热；⑤小便短赤；⑥脉滑数。中医证候诊断为主症必备，加次症2项以上即可诊断。中医辨证分型判定由高年资主治医师负责在入院时完成。

1.3 纳入标准 ①符合ICU收治范围；②符合上述有关IAH、ACS及下消化道麻痹的诊断标准；③符合中医胃肠燥热证的辨证标准；④年龄在18～80岁之间；⑤入住ICU时急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分为10～30分；⑥愿意参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准 ①原发病为胃肠道疾病的患者，例如萎缩性胃炎、消化道出血、胃癌等；②胃肠道手术的术后患者；③膀胱损伤、尿路梗阻等影响膀胱内压测定的患者；④孕妇以及哺乳期妇女；⑤患有胃肠道肿瘤以及HIV感染的患者；⑥不能耐受鼻饲管的患者；⑦有过中药过敏的患者；⑧正在接受其他临床试验的患者。

1.5 治疗方法 2组患者均给予常规西医治疗，包括：纠正原发病、禁食、吸氧、心电监测、胃肠减压、保护胃肠黏膜、维持肠道微生态平衡、调节肠道运动等。治疗组在常规西医治疗基础上配合调胃承气汤加减鼻饲治疗。方药组成：大黄12 g，甘草6 g，芒硝9 g；煎煮法：先煮大黄、甘草，再入芒硝，水煎至100 mL（中药汤剂均由广州中医药大学第一附属医院煎药室统一提供），每日1剂，分2次鼻饲，早晚各1次，治疗周期为5 d。

1.6 观察指标

1.6.1 腹内压 通过测量膀胱内压间接测量腹内压，将一次性膀胱冲洗管固定于有刻度标尺上，夹闭膀胱冲管上的侧支开关，标记“0”刻度点，消毒尿管，排空尿液后，将25 mL的生理盐水注入膀胱内；连接尿管与固定于刻度标尺上的膀胱冲管开口，将刻度标尺“0”刻度与患者的腋中线相平，待标尺上液柱无明显波动后，记录呼气末标尺上刻度数值即为腹腔内压。按实验方案要求每6 h监测1次并记录监测结果。

1.6.2 氧合指数（oxygenation index，OI） 氧合指数是指动脉氧分压（PaO2）除以吸入氧浓度（FiO2）所得到的百分比。其正常值为400～500 mmHg；若小于300 mmHg，则提示肺呼吸功能障碍。

1.6.3 APACHEⅡ评分 该评分包括3方面内容：一是急性生理参数，二是慢性健康状况，三是年龄评分，总分为0～71分。

1.6.4 排便情况 观察2组患者治疗后的首次排便时间及每日排便次数。

1.7 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件建立数据库并进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 治疗组25例患者中，男13例，女12例；年龄43～80岁，平均（69.40±8.93）岁。对照组25例患者中，男11例，女14例；年龄45～83岁，平均年龄（70.68±6.72）岁。2组患者的性别、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后腹内压、氧合指数及APACHEⅡ评分比较 表1结果显示：治疗前，2组患者的腹内压、氧合指数及APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的腹内压、氧合指数及APACHEⅡ评分均较治疗前明显改善（P＜0.05），且治疗组的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗前后腹内压、氧合指数及APACHEⅡ评分比较Table 1 Comparison of the intra-abdominal pressure，oxygenation index and APACHE II scores in the two groups before and after treatment （）

表1 2组患者治疗前后腹内压、氧合指数及APACHEⅡ评分比较Table 1 Comparison of the intra-abdominal pressure，oxygenation index and APACHE II scores in the two groups before and after treatment （）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组APACHEⅡ（s/分）22.64±4.08 17.40± 2.47①②23.04±3.32 19.52±2.33①N/例25 25 25 25时间治疗前治疗后治疗前治疗后腹内压（p/mmHg）16.04±2.79 9.08± 1.35①②16.36±2.14 10.56±1.12①氧合指数（p/mmHg）243.96±43.97 308.28± 33.48①②245.88±44.78 286.56±25.10①

2.3 2组患者治疗后排便情况比较 表2结果显示：治疗后，治疗组的首次排便时间较对照组明显缩短，每日排便次数较对照组明显增多，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者治疗后排便情况比较Table 2 Comparison of defecation in the two groups after treatment （）

表2 2组患者治疗后排便情况比较Table 2 Comparison of defecation in the two groups after treatment （）

①P＜0.05，与对照组比较

组别治疗组对照组每日排便次数（n/次）1.64±0.49①0.84±0.62 N/例25 25首次排便时间（t/h）31.28±3.09①50.32±4.29

3 讨论

近年来，越来越多的研究发现胃肠道是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的始动器官，同时也是导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的枢纽器官。危重症患者一旦发生急性胃肠功能障碍，往往提示病情恶化或预后不佳[6]。胃肠道是最易发生缺血缺氧的脏器，胃肠功能障碍时胃肠蠕动减弱，胃肠道胀气，腹腔容积增加，导致腹腔内压的升高，可出现腹膜间隙综合征（ACS），影响患者腹腔内脏器的灌注，引起患者肾功能不全、少尿；而腹腔内胃肠灌注不佳，更易加重胃肠功能障碍，形成恶性循环。且随着腹内压的增高，影响膈肌运动，同时加重患者通气功能障碍和心肺负担，使患者出现呼吸性酸中毒，氧合指数下降，二氧化碳分压上升，回心血量减少，相应的心输出量减少，血压下降，各组织器官血液灌注不足，全身氧供与氧耗失衡等[7]。因此，胃肠功能障碍是影响重症患者预后的独立危险因素[8]。

危重症患者中以老年患者为多，大多存在气血不足、津液亏耗，加之患者长期卧床、感染、手术等多种打击，导致气机失调，肠道闭阻不通，故而出现腹胀、腹痛、大便不通等症状，其病性多属于本虚标实[9]。脾胃为后天之本，气血生化之源。危重患者正气已虚，若过用攻下之法，则恐伤及根本，加重病情。

调胃承气汤兼具润肠、促动力、通便而又力缓和、固护胃气的特点，方中含有大黄、芒硝、甘草等3味中药。大黄味苦性寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，有泻热毒、破积滞、行瘀血之功效，是中医常用通便泻火的药物。现代药理研究[10-12]证实，大黄能提高巨噬细胞活性而发挥免疫调节作用；能增加肠道蠕动，促进排便，同时具有抗感染的作用，对多种革兰阳性及阴性细菌有抑制作用；能改善局部微循环，保护肠道黏膜，促进内毒素排出，减少应激性溃疡发生。芒硝苦咸寒，有软坚泻下、清热除湿、破血通经之功效。芒硝含有硫酸钠，内服后其硫酸离子不易被肠黏膜吸收，存留肠内成高渗溶液，使肠内水份引起机械刺激，促进肠蠕动，并能通过刺激网状内皮系统增生，增强抗炎作用，另外盐类对肠黏膜也有化学刺激作用，但并不损害肠黏膜[13-14]。甘草味甘，性平，归心、肺、脾、胃经，具补脾益气、祛痰止咳、缓急止痛、清热解毒、调和诸药之功效。现代药理研究[15]发现，甘草的有效成分较多，不仅含有三萜类化合物及黄酮类化合物，还有香豆素类、生物碱、多糖等多种成分，具有抗炎抗病毒、调节心血管、抗肿瘤、调节免疫等功效。同时，甘草还可以缓和大黄、芒硝之烈性，固护胃气，减轻对肠道黏膜的刺激。

本研究结果显示，与对照组比较，治疗组的腹内压、氧合指数明显改善，首次排便时间明显缩短，每日排便次数明显增多，其疗效明显优于常规西医治疗，表明了调胃承气汤可以有效促进胃肠蠕动，是改善重症患者胃肠功能障碍的有效方剂之一，同时也验证了中医学“肺与大肠相表里”理论的科学性。另外，本研究结果还显示，治疗5 d后，2组患者的APACHEⅡ评分均有不同程度的降低，且治疗组的降低作用明显优于对照组，说明调胃承气汤可降低重症胃肠功能障碍患者的病死率，改善预后，值得临床推广应用。

综上所述，调胃承气汤对危重症患者胃肠道功能障碍的调节和治疗是安全和有效的，但因本研究纳入观察的样本量较小，该结论还有待进一步开展多中心、大样本的临床研究加以证实。