成人缺血型烟雾病的联合脑血运重建术治疗

马继伟 赵新利 赵树鹏 梁书锋 申法政 周文科 张新中

烟雾病是一种病因不明的、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病[1]。目前认为，颅内外脑血运重建术是烟雾病及烟雾综合征的唯一有效治疗方式[2～6]。2015年9月至2018年9月采用血管重建技术治疗成人缺血型烟雾病57例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 57例中，男性22例，女性35例；年龄21～64岁，平均（41.7±9.6岁）。根据Suzuki标准分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期25例，Ⅳ期22例，Ⅴ期6例。根据Matsushima分型标准：Ⅰ型8例，Ⅱ型21例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例，Ⅴ型7例。所有病人均行脑CT灌注成像检查，获取脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、平均通过时间（mean tuansit time，MTT）及达峰时间（time to peak，TTP）等脑血流动力学参数，证实责任侧大脑半球低灌注（CBV和/或CBF下降，MTT和/或TTP延长）。

1.2 治疗方式 手术均选择在脑卒中恢复期、神经功能平稳后进行。采用颅内外联合血运重建术，即颞浅动脉-大脑中动脉分流术+颞浅动脉分支贴敷+硬脑膜翻转术。先沿颞浅动脉走形游离颞浅动脉主干及额支和顶支（暂不离断），然后骨瓣开颅，注意保护硬脑膜供血动脉。受体血管直径应不小于1 mm，尽量避开大脑功能区及中央沟前后动脉，将颞浅动脉额支或顶支与受体血管行端侧吻合吻合。另一分支做贴敷，将硬脑膜翻转敷于脑表面。骨瓣复位，注意避免颞浅动脉损伤或受压。

1.3 疗效评价 观察术后脑卒中（包括出血性和缺血性）发生情况；术后6个月复查脑CT灌注成像，评价手术效果；术后6个月应用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分评价预后。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行分析；计量资料以x±s表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

57例均成功实施单侧手术，无手术死亡病例。术后发生吻合口出血1例，癫痫发作6例，肢体肌力下降7例，失语3例，均经对症治疗后好转。术中过血试验或吲哚菁绿荧光造影证实吻合血管即时通畅率为100%。术后6个月复查CT灌注成像，桥血管血管吻合口通畅40例，通畅率为70.18%（40/57）；烟雾状血管较术前减少，颞浅动脉较术前扩张，脑灌注好转（图1）；局部CBF[（0.75±0.21）ml/（100 g·min）]较术前[（0.56±0.17）ml/（100 g·min）]明显改善（P＜0.05）。术后6个月，mRS评分[（1.17±1.21）分]较术前[（2.20±1.27）分]明显改善（P＜0.05）。术后随访6个月～2年，52例（91.23%）未再出现手术侧半球相关脑卒中事件；5例出现手术侧半球相关脑卒中事件，其中短暂性脑缺血发作3例，脑梗死2例，此5例年龄均大于55岁，桥血管闭塞，侧支循环不良。

3 讨论

烟雾病发病率呈逐年上升趋势，存在10～20岁和35～50岁两个高峰年龄段[7，8]。脑血运重建术是治疗缺血性烟雾病的有效方法。对于成人缺血型烟雾病，我们应用颞浅动脉分支-大脑中动脉皮层支分流术+颞浅动脉分支贴敷+硬脑膜翻转术治疗，取得较好的临床效果。该术式中，颞浅动脉分支与大脑中动脉皮层支直接吻合，属低流量动脉分流，为慢性缺血脑组织提供即时有效的血流，同时减少高灌注；颞浅动脉分支贴敷、硬脑膜翻转及部分颞肌贴敷为脑组织可提供长期稳定的、匹配自身需求的血运供应。目前，大多数学者认为，脑局部血流动力学受损是烟雾病发生脑卒中的独立危险因素[9，10]。本文病例手术指征包括：影像学明确诊断为烟雾病，同时有相关的临床症状；DSA证实未建立足够的颈外动脉分支代偿，灌注成像证实存在与临床症状相关的明确低灌注区。由于，烟雾病手术在某种程度上是一种“预防性”手术，病人有较高的期待，对于临床症状与影像学表现不一致等“血流不稳定平衡”病例，我们趋向保守治疗。烟雾病病人对麻醉及手术耐受性差，围手术期容易出现并发症。术前应进行充分的评估，包括影像学评估、血流动力学评估等，以制定最佳的手术方案。术中控制安全合理的手术时间及临时阻断时间，保证血容量、动脉二氧化碳分压在正常范围，维持血压稳定在术前水平。术后注意防治癫痫发作、疼痛及情绪的控制，若术后出现过度灌注时，应在保证循环容量和较低血黏滞度等基础上，适当降低血压，以达到既能降低局部高灌注又不造成严重全脑低灌注的目标，切勿大幅度降低血压。