基于颅骨骨窗的国人大脑功能区定位

彭 程 罗云赫 辛丽莉 许晓川 赵明光 梁国标

随着术前数字模拟、术中神经导航技术的发展，微侵袭神经外科的精确性大大提高，但在基层医院或者战伤救治时，受限于费用高昂、操作复杂、准备时间长等因素[1]，尚难以普及。因此大脑功能区定位的相关解剖学研究仍存在一定的应用价值。本文测量国人尸头颅骨骨窗与大脑重要功能区定位关系，为术前规划、术中定位、战伤现场救治及科研教学提供参考。

1 材料与方法

1.1 标本 选取13具经过福尔马林固定的无颅脑疾病的成人尸头，其中男7例，女6例；年龄43～48岁，平均（56.62±11.74）岁。

1.2 测量方法 采用彩色乳胶按照标准步骤灌注动静脉系统[2]。使用高速磨钻，保留颞上线、鳞状线、矢状缝、冠状缝、人字缝、前囟点、冠状点、鼻根等骨性标志，形成包括额骨上窗（superior frontal window，SFW）、额骨下窗（inferior frontal window，IFW）、顶骨上窗（superior parietal window，SPW）、顶骨下窗（inferior parietal window，IPW）、颞骨窗（temporal window，TW）、枕骨窗（occipital window，OW），共计六个骨窗（图1、2）。观察并测量中央前回、中央后回、额下回、颞上回、颞横回、缘上回、角回、距状回等重要的脑功能区所在结构，以及其在各骨窗内与相邻骨性标志间的定位关系。同时测量脑膜中动脉与周围骨性标志的位置数据。测量工具选用游标卡尺（精确到0.01 cm）、直尺、量角器等。

2 结果

2.1 SFW 由冠状缝、颞上线、鼻根水平线构成。经观测，额下回等重要脑功能区未出现在SFW，也未见脑膜中动脉及其主要分支。蛛网膜颗粒分布于冠状缝前、SFW内前囟点周围半径为（4.18±0.72）cm。

2.2 IFW 由颞上线、冠状缝及鳞状线构成。IFW可观察到额下回，额下回上端距离冠状缝约2.4 cm[右侧（2.41±0.87）cm，左侧（2.37±0.71）cm]。85%的额下回位于颞上线和鳞状线之间，额下回末端多在颞上线下方约1.9 cm[右侧（2.01±0.63）cm，左侧（1.87±0.47）cm]。15%的额下回末端超过颞上线，位于颞上线上方约0.7 cm[右侧（0.67±0.21）cm，左侧（0.71±0.13）cm]。6.11%的IFW内可见蛛网膜颗粒分布，但一般不超过冠状缝前0.5 cm。

2.3 TW 由鳞状线、冠状缝及中颅窝底构成，可观察到颞上回及颞横回大部分。颞横回后缘位于外侧裂后支向上折叠区域，颞横回参与组成颞叶上面后部，也就是颞平面。颞平面前方最远点多与外侧裂升支起点在同一垂直线上。颞平面最前点在颞上线下方约 2.7 cm[右侧（2.72±0.33）cm，左侧（2.68±0.67）cm]。该点位于冠状缝后方约0.7 cm[右侧（0.62±0.74）cm，左侧（0.76±0.42）cm]。颞上回与颞上线的交点位于冠状点后方约8.4 cm[右侧（8.33±0.55）cm，左侧（8.45±0.54）cm]。2例颞上回向上超过颞上线，到达顶骨上窗（superior parietal window，SPW）。

2.4 SPW 由冠状缝、颞上线、矢状缝及人字缝构成。SPW可观察到大部分中央前回和中央后回、角回、缘上回四个重要功能区。脑膜中动脉的分支在SPW的出现率为73.12%。蛛网膜颗粒分布于SPW内、矢状缝两旁约2.7 cm[右侧（2.72±0.47）cm，左侧（2.67±0.22）cm]。

中央前回中点位于前囟点后方沿中线距离约4.2 cm[右侧（4.17±0.92）cm，左侧（4.31±1.1）cm]。在侧前方与矢状缝夹角约54°[右侧（53.61±7.47）°，左侧（54.63±3.54）°]。2/3的中央前回位于颞上线和矢状缝之间，其中约40%的中央前回向前抵达冠状缝，中央前回与颞上线交点距离冠状点约2.5 cm[右侧（2.41±0.92）cm，左侧（2.57±1.22）cm]。

中央后回中点出现于中线水平上前囟点后方约6.2 cm[右侧（6.12±1.22）cm，左侧（6.31±0.71）cm]。在侧前方与矢状缝成夹角约64°[右侧（64.51±0.87）°，左侧（63.63±1.76）°]。3/4的中央后回超过颞上线，到达顶骨下窗（inferior parietal window，IPW）。

角回中点处位于颞上回末端、鳞状线上方。经测量，该点位于人字缝前方约4.1 cm[右侧（4.19±1.21）cm，左侧（4.06±1.00）cm]。该点距离矢状缝约5.2 cm[右侧（5.31±1.39）cm，左侧（5.19±1.42）cm]。

缘上回中点位于外侧裂末端，均在鳞状线以上，距人字缝约5.7 cm[右侧（5.84±0.78）cm，左侧（5.66±0.99）cm]。该点到矢状缝的距离约6.4 cm[右侧（6.33±1.67）cm，左侧（6.57±1.47）cm]。80%的缘上回位于顶结节下方。

2.5 IPW 由颞上线、鳞状线及冠状缝构成，可观察到少部分中央前回、中央后回。中央前回和中央后回在IPW下缘到达外侧裂。27.25%的中央前回和9.72%的中央后回的下缘超过鳞状线，到达TW。沿颞上线测量，中央后回位于冠状点后方约4.8 cm[右侧（4.77±0.52）cm，左侧（4.93±0.45）cm]。脑膜中动脉分支在IPW的出现率为67.42%。

2.6 OW 上界为人字缝，下界为下项线，可观察到距状沟。距状沟末端止于大脑半球侧面，位于人字点下方约4.1 cm[右侧（4.27±1.73）cm，左侧（4.09±1.14）cm]，侧方约1.8 cm[右侧（2.07±1.74）cm，左侧（1.61±1.54）cm]。左、右脑半球距状沟由侧方向内的拐点位于人字点下方约4.0 cm[右侧（4.02±0.97）cm，左侧（3.97±0.64）cm]。该拐点距人字点：右侧（1.64±0.73）cm，左侧（0.81±0.44）cm。

3 讨论

现代神经外科奠基人Cushing教授早在1917年就提出“神经外科手术操作应精细准确，手法细腻，要尽力保护脑组织”，被公认为最早提出的精准神经外科理念[3]。早期神经外科的定位诊断困难，手段单一，大多依靠尸体解剖来推动学科发展。20世纪70、80年代，随着CT及MRI成像技术的发展，神经外科进入高速前进的阶段。近年来，影像导航和术中成像技术的出现，精准理念已成为神经外科手术的操作要求。然而，术前切口设计大多基于皮肤标记，术中翻起皮瓣后，由于皮肤弹性回缩、标记线褪色等原因，术中比对难免出现偏差，多数无法起到定位作用[4]；其次，战场抢救条件有限、基层医院先进导航设备尚未普及，精准定位脑功能区较困难[5]；另外，神经导航技术术前需要较长影像数据采集和处理时间[6]，颅脑损伤、脑出血等急诊手术则无法完成。

Kendir等[7]采用保留骨性标志开窗测量的方法，对神经外科手术常用入路区域的脑沟、脑回结构与周围重要骨性标志的相对位置关系进行测量。Ribas等[8]采用颅骨-脑沟回关键点定义的方法，分析并测量重要脑沟回关键点与重要颅骨结构间的位置关系，并将各相关点联系形成颅骨-脑沟回关系网，有助于神经外科手术入路的设计以及术中脑沟回定位，避免术中脑移位。上述研究都是基于欧美人种，应用于我国人民难免存在差异。本文通过颅骨骨窗定位脑功能区，具有一定的实际应用价值。Hwang等[9]通过颈外动脉造影结合颅骨平片比较，认为脑膜中动脉前支均分布于冠状缝后方。本文结果与此相一致。

本文结果对神经外科手术设计规划、术中定位判断及手术教学提供有价值的参考资料。本文描述各个骨窗内观察到的大脑重要脑功能区与相邻骨性标记的位置关系。大脑半球病变骨瓣多位于SPW及IPW内，包含重要脑功能区，术中定位脑功能区分布范围，避免损伤。Lee等[10]取颞上线与冠状缝交点，即冠状点前1.0 cm处作为皮肤穿刺点，共为86例慢性硬膜下血肿进行颅骨钻孔引流术，显著降低因误伤硬脑膜中动脉导致的急性硬膜外血肿等穿刺道出血发生率。本文发现，上述穿刺点恰好位于SFW，该骨窗内未发现脑膜中动脉及其分支，穿刺点周围鲜有蛛网膜颗粒分布；而且颞上线前方及上方，亦无肌肉覆盖；SFW内未见重要脑功能区出现，因此，在SFW内进行颅骨钻孔安全性较高。另外，该术式均采取仰卧位，头偏向对侧约45°后，穿刺点恰好位于头部最高点，有效避免了术后颅内积气[11]。