冠状动脉介入术后服用多塞平对合并慢性失眠的冠心病患者睡眠和生活质量、临床症状改善的影响▲

黎 东 王勇军 龚 倩 宋 攀 戴 闽 罗彩东

(四川省绵阳市中心医院心内科，绵阳市 621000，电子邮箱：lidong2689@126.com)

失眠是一种以入睡困难、睡眠不深或早醒为主要表现的常见心理疾病，常原发或者继发于基础心理疾病或者躯体疾病[1-2]。随着生物-心理-社会的医学模式转变，目前冠心病被公认为一种心身疾病，许多冠心病患者常有失眠表现[3]。临床上具有催眠作用的药物种类繁多，部分药物长期服用具有戒断效应；而新型改善睡眠药物费用较高，冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)后患者长期服用可能依从性较差。多塞平价格便宜，且具有一定的抗组胺作用，可以改善成年尤其是老年慢性失眠患者的睡眠状况，具有临床耐受性和患者依从性良好、无戒断效应的特点，可作为治疗失眠的推荐药物之一[1]。但多塞平对长期失眠的PCI后冠心病患者睡眠的改善作用及对生活质量的影响，尚无研究报道。本研究探讨PCI术后应用多塞平对合并慢性失眠的冠心病患者睡眠和生活质量、临床症状的改善作用。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2016年9月到2018年6月在我院心内科住院的110例冠心病PCI后患者。纳入标准：(1)年龄<75岁；(2)入院后经冠状动脉造影证实为冠心病，并行PCI，术中至少植入1枚支架；(3)符合慢性失眠标准[1]。排除标准：(1)有精神异常及长期服用精神类药物史患者；(2)冠状动脉造影显示前降支、回旋支及右冠状动脉主支及其较大分支的任何部位狭窄程度超过70%、左主干狭窄程度超过50%且未植入支架的患者；(3)脑卒中急性期及严重肝、肾功能不全、消化道出血、呼吸衰竭者；(4)入院后临床诊断为急性心肌梗死或者纽约心功能分级≥3级者。采用随机数字表法将患者分为多塞平组(57例)及对照组(53例)。两组患者的性别、年龄、高血压史、糖尿病史、失眠病程、植入支架数量、病变部位、左室舒张末期内径差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。本研究获得医院伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 治疗方法 两组均采用Judkins法[4]经桡动脉或股动脉途径行冠状动脉造影及PCI，手术均由有经验的两名副高级职称医生独立完成。PCI后药物治疗符合相关治疗指南[5]：两组患者术后均使用拜阿司匹林(德国拜耳公司，批号：H20130192；0.1 g/次、1次/d)联合氯吡格雷(赛诺菲公司，批号：J20130083；75 mg/次、1次/d)抗血小板治疗，根据患者情况使用瑞舒伐他汀(阿斯利康公司，批号：J20120006；10 mg/次、1次/晚)或阿托伐他汀(辉瑞制药，批号：H20051408；20 mg/次、1次/晚)调脂治疗。在此基础上，多塞平组于PCI后第1 d开始加用多塞平(北京益民药业，批号：H11020850)，25 mg/次，1次/晚，连续服用4周，服用前告知患者该药可能出现的不良反应，鼓励患者尽量坚持服用；服用4周后根据患者睡眠改善情况，由2名心内科专科医生通过门诊或电话连续随访2周后，再决定是否继续服用多塞平及是否需要更改服用方法。

1.3 观察指标 (1)血清学指标：分别于术前及术后1个月抽取患者空腹肘正中静脉血2 mL，检测血白细胞计数、血小板计数、ALT、AST、血肌酐、N-末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、LDL-C及空腹血糖。(2)于术前、术后3个月及术后6个月，采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[6]评估患者睡眠质量。PSQI具有较好的效度和信度[4]，由19个自评项目和5个其他项目组成，可分为入睡时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠时间、催眠药物、睡眠障碍及日间功能7个部分，每个部分按照 0～3分计分，总分为0～21分，总分越高说明睡眠质量越差。(3)于术前及术后6个月时采用西雅图心绞痛量表(Seattle Angina Questionnaire，SAQ)评估患者临床症状及生活质量[7]。SAQ分为躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意程度、疾病认识程度5个项目。每项总分100分，评分越高表示生活质量及机体功能状态越好。(4)观察两组患者不良反应发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，非正态分布的计量资料以[M(Q1，Q3)]表示，比较采用秩和检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者血清学指标比较 术前及术后1个月两组间的白细胞计数、血小板计数、ALT、AST、血肌酐、空腹血糖、NT-proBNP及LDL-C差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后1个月，两组患者的白细胞计数、血小板计数、ALT、AST、血肌酐及NT-proBNP较术前均无统计学差异(均P>0.05)，而LDL-C水平较术前降低，且对照组的空腹血糖较术前降低(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血清学指标比较(x±s)

组别nALT(U/L)术前术后1个月t值P值AST(U/L)术前术后1个月t值P值多塞平组5734.98±4.1834.91±4.360.0880.93036.46±3.8836.70±3.570.3460.731对照组5334.77±4.1634.81±4.220.0490.96136.42±5.2536.57±5.040.1510.881 t值0.2620.7930.0470.164P值0.2090.9020.9630.872

组别n肌酐(mmol/L)术前术后1个月t值P值NT-proBNP(ng/dL)术前术后1个月t值P值多塞平组5779.37±15.5578.37±12.240.5380.593376.98±185.56379.44±179.860.2740.785对照组5379.60±15.2176.75±8.481.3540.182397.55±181.76400.32±178.880.3690.713 t值0.0800.7900.5870.610P值0.9360.4270.5590.543

组别nLDL-C(mmol/L)术前术后1个月t值P值空腹血糖 (mmol/L)术前术后1个月t值P值多塞平组572.40±0.542.22±0.526.062<0.0015.50±0.985.44±0.920.3020.764对照组532.44±0.422.33±0.433.3970.0015.59±0.955.20±1.162.0610.044 t值0.3241.1650.5421.198P值0.7470.2470.5890.233

2.2 两组患者PSQI比较 术前两组PSQI差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月及术后6个月，两组PSQI均较术前降低，且多塞平组PSQI均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者PSQI比较[ M(Q1，Q3)，分]

注：与术前比较，aP<0.05。

2.3 两组患者SAQ评分比较 术前两组患者SAQ各项得分差异均无统计学意义 (均P>0.05)。术后 6个月，两组患者SAQ各项得分均高于术前，且多塞平组患者SAQ各项得分均高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者SAQ评分比较[ M(Q1，Q3)，分]

组别n心绞痛发作频率术前术后6个月z值P值治疗满意程度术前术后6个月z值P值多塞平组5760.00(60.00,70.00)90.00(90.00,100.00)6.762<0.00158.82(44.12,70.59)94.12(82.35,100.00)6.535<0.001对照组5360.00(60.00,70.00)70.00(60.00,80.00)6.044<0.00164.71(47.06,70.59)70.59(64.71,76.47)4.520<0.001 z值0.053 6.8950.105 7.534P值0.985<0.0010.916<0.001

组别n疾病认知程度术前术后6个月z值P值多塞平组5766.67(54.17,75.00)83.33(75.00,91.67)6.503<0.001对照组5366.67(54.17,75.00)75.00(66.67,83.33)5.798<0.001 z值0.400 3.964P值0.689<0.001

2.4 两组不良反应发生情况 随访期间两组均无自行停药的现象。多塞平组出现口干6例，嗜睡及头昏14例，便秘2例，胃肠道反应4例，未见排尿困难、眩晕等症状，患者均能耐受。对照组患者口干1例，便秘9例，胃肠道反应12例，患者均能耐受。

3 讨 论

当前，冠心病已成为全球发病率和病死率最高的疾病[8]。PCI 因具有损伤小、恢复快、操作简便、疗效确切等优点，已成为目前应用最广泛的冠心病治疗方法之一。 在我国，PCI发展迅猛，近10年来介入治疗例数年均增长率高达20%～30%[6，8]。然而对于PCI前已有慢性失眠的患者，PCI本身及冠心病二级预防药物治疗能否进一步改善患者的睡眠质量，尚无相关研究报道。医学模式的转变使冠心病被认为一种心身疾病，研究表明，部分冠心病患者合并一定程度的焦虑和(或)抑郁，许多患者常有失眠表现[9]。冠心病患者PCI后常常存在不同程度的心理障碍，发生率为20%～82%[10]。生活环境变化、药物不良反应、经济负担、疾病自身带来的困扰，以及患者对疾病产生担忧和焦虑等诸多因素，均会增加冠心病患者的心理负担，从而出现失眠[11]。 临床中，在PCI术后规范化执行二级预防，不良生活方式得到控制，客观检查指标趋于正常的情况下，仍然有相当一大部分患者的胸痛、心悸等症状难以彻底消除或再次发作。研究显示，支架植入术后胸痛再发的患者中，仅有9%为心肌缺血相关的心绞痛发作，精神心理因素是绝大多数患者胸痛再发的主要原因，其中失眠最为常见[12]。但是，临床医生常忽视心理情绪异常和睡眠障碍等非心源性原因，而过度关注患者冠状动脉血管问题，这会大大增加不必要的检查和治疗[13]。

研究表明，抗焦虑及抑郁药物对冠心病合并心理障碍的患者有一定的治疗作用，可以更有效缓解冠心病合并焦虑及抑郁患者的临床症状，缩短住院时间[14]。有学者发现，在PCI后反复发作不典型胸痛的冠心病患者中，使用具有改善焦虑、抑郁情绪的药物治疗，能显著缓解患者的胸痛症状，进一步降低反复就诊及住院治疗率[12]。此外，焦虑及抑郁等精神障碍会迁延为慢性失眠，失眠又进一步诱发精神障碍及负面情绪，导致长期紧张、焦虑及抑郁情绪增加，使睡眠质量明显降低[15]。研究表明，药物治疗效果不好且合并失眠的冠心病患者往往合并不同程度的焦虑或者抑郁，加用改善睡眠的药物，可以显著改善患者的临床症状，缩短住院时间，并获得积极有益的治疗效果[16]。

多塞平为三环类抗抑郁药，可抑制中枢神经系统对5-羟色胺及去甲肾上腺素的再摄取，使突触间隙中这两种神经递质浓度增高，从而发挥抗抑郁、抗焦虑和镇静作用，因此相关指南推荐其可用于改善睡眠治疗[1]。此外，由于该药物价格便宜，一定程度上减轻了冠心病患者的经济负担。本研究结果显示，术后3个月及术后6个月，两组PSQI均较术前降低，且多塞平组PSQI均低于对照组(均P<0.05)；术后 6个月，两组患者SAQ各项得分均高于术前，且多塞平组患者SAQ各项得分均高于对照组(均P<0.05)。这说明对于合并长期失眠的冠心病患者，在PCI后加用多塞平可更好地改善患者睡眠质量，并可更有效地缓解患者心绞痛症状，从而进一步提高其生活质量。

本研究中，多塞平的不良反应大多为口干、嗜睡及头昏，而患者都能耐受，且术后1个月两组患者的白细胞计数、血小板、ALT、AST、血肌酐及NT-proBNP与术前比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，提示多塞平组患者加用多塞平后对患者血液系统、肝功能、肾功能及心功能均未见明显不良影响。其中两组患者LDL-C、对照组患者血糖水平均较术前降低(P<0.05)，可能与两组患者术后均规范使用冠心病药物治疗及强化血脂、血糖管理有关。

综上所述，PCI后采用多塞平治疗合并慢性失眠的冠心病患者，可更好地改善患者睡眠质量，缓解冠心病临床症状，提高生活质量，并且多塞平价格便宜，不良反应轻，值得临床推广应用。