磁共振胰胆管成像联合双源CT血管重建在肝门部恶性肿瘤患者术前评估中的价值

周震萍 张长和 周 鹏 李相成

(江苏省泰州市人民医院1 消化内科，2 肝胆外科，泰州市 225300，电子邮箱：2833948256@qq.com；3 江苏省人民医院—肝脏移植中心，南京市 210029)

肝门部胆管癌、Ⅳ/Ⅴ肝癌或者胆囊癌等恶性肿瘤导致肝门部胆管恶性梗阻的患者对放疗、化疗敏感性较差，淋巴结清除+肝外胆管切除+Roux-en-Y内引流以及规则性半肝切除(包含全尾叶切除)的根治手术是此类患者获得长期生存的有效治疗方式。但是肝门区脉管错综复杂且易受肿瘤累及，肝门部胆管恶性梗阻获得手术切除机会仅为30～45%，而病理切缘阴性的根治性切除(R0切除)率仅为20%左右；而除了根治性手术外，仅肉眼切缘阴性而病理切缘阳性(R1切除)或者进行近端胆管空肠内引流者近期存活质量和远期预后相较于内镜下支架植入或者鼻胆管引流者(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)并无显著优势。由于肝门广泛癌性浸润导致无法找到近端扩张胆管以供胆肠内引流，只能寄希望于术后行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)或者经皮经肝穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)的情况在临床上时有发生。因此，如何在术前真实、可靠地评估肝门肿瘤累及情况，减少不必要的剖腹探查和肝门区探查性解剖，以及因术前误判而导致患者丧失手术机会，显得尤为重要。本研究探讨磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)联合双源CT血管重建(dual-source CT angioplasty，DSCTA)在肝门部恶性肿瘤术前评估中的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年5月至2015年5月期间在江苏省泰州市人民医院采用MRCP+DSCTA进行术前评估的45例肝门部恶性肿瘤患者作为研究组；选择2008年5月至2011年5月期间在江苏省泰州市人民医院采用多排CT或者磁共振增强检查进行术前评估的35例肝门部恶性肿瘤患者作为对照组。纳入标准：(1)所有患者经术前肿瘤学指标、影像学、穿刺活检或胆汁引流查找脱落细胞证实为肝门部恶性肿瘤者；(2)术前排除腹腔种植转移、胰周和远端浸润转移；(3)经术前影像学评估考虑近端胆管能获得阴性切缘，即癌肿浸润在左肝管不超过U点、右肝管不超过P点；(4)血管无累及或者估计血管能够切除重建者；(5)残留肝脏功能估计能够代偿者；(6)全身情况能耐受手术者。两组患者在性别、年龄及病种构成方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 研究组术前采用MRCP(德国飞利浦公司)+DSCTA(西门子公司)进行术前评估，造影剂为优维显；对照组术前采用多排CT(西门子公司，造影剂为碘海醇)或者磁共振(德国飞利浦公司，造影剂为普美显)增强检查进行术前评估。DSCTA 扫描参数设置为：120 kV，40 mA，共进行0.6 s扫描，检测延迟10 s，扫描中间隔1.4 s，扫描延迟时间为3.0 s，阈值为150 HU。将膈肌至耻骨联合作为正式扫描范围；扫描参数：层厚、层距设计为5毫米，螺旋0.6 s，螺距为0.984 ∶1，管电压为120 kV，管电流为350 mA，注药后15 s左右告知患者要屏气，观察时间以及密度曲线，阈值达到150 HU时触发。MRI—体化西门子3.0 T磁共振MRCP检查参数设置：描前3～4 h嘱患者禁食，患者呈仰卧位，以剑突下缘为中心，扫描范围由肝订至十二指肠水平段的下缘，再根据胆囊、胆管和胰胆管的位置，进行3D HASTE三维定位。首先采用冠状位T2、常规 T1、T2 进行平扫，采集磁共振胰胆管成像的冠状位的二维数据，并添加图像流动补偿、预饱和、脂肪抑制、呼吸门控技术。64排螺旋CT扫描：所有患者于平静状态下屏气进行上腹部CT平扫，去除扫描部位体表外金属物品，管电压120 kV，管电流300 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，增强扫描静脉注射碘海醇100 mL，注药速度为2～3 mL/s。动脉期在注药后第20～25 s，门静脉期为第50～70 s，平衡期为90～120 s。术前评估指标主要包括腹腔或肝脏有无转移灶、肿瘤沿胆管浸润高度(轴向浸润评估)、门静脉和肝动脉累及情况(侧方浸润评估)、周围脏器及远处脏器有无累及。

对显著黄疸者(总胆红>200 μmol/L)，常规于拟保留侧肝脏或者双侧肝脏放置PTCD或者行内镜下胆管内支撑引流术以改善肝功能。术中首先行3步探查：(1)腹腔和胰周有无种植浸润；(2)切除胆囊后探查自肝十二指肠韧带后侧探查肝功能、门静脉是否受累；(3)解剖肝门板初判能否获得阴性胆管切缘。对于肝门癌性粘连严重者可先行沿Cantile线显露肝，分别行以下处置程序：(1)如术中找不到近端扩张胆管以供吻合而直接关腹，术后予以ENBD或者PTCD治疗；(2)如找到扩张胆管，但术中预计不能找到胆管阴性切缘或者血管浸润且无法切除重建，则单纯行Roux-en-Y胆肠内引流，肿瘤旷置；(3)如术中血管无累及或者能切除重建且术中病理证实胆管能获得阴性切缘者，则行包括淋巴结廓清、肝外胆管切除+Roux-en-Y内引流以及规则性半肝切除(包含全尾叶切除)在内的根治性手术。术中胆管切缘常规送快速病理，针对切缘阳性患者，如胆管残端长度许可，追加胆管切除。

1.3评估指标 分别比较两组患者病灶切除率和根治性切除率(R0切缘率)。病灶切除率的诊断标准：完全切除为至少保持1～2 cm的肝脏无瘤切缘；部分切除为肝脏有瘤切缘。R0切除指胆管、肝脏及血管边缘病理检测无肿瘤细胞残留，并经两位病理科医师独立阅片诊断。

1.4 统计学分析 运用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用例数或百分数表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验；等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

研究组手术切除、单纯胆肠内引流、单纯探查的患者分别为30例、8例、7例，显著优于对照组的16例、9例、10例(u=6.861，P=0.032)。研究组根治性切除(R0切缘率)率为48.9%(22/45)，高于对照组的25.7%(9/35)(χ2=4.458，P=0.041)。

3 讨 论

肝门部胆管癌、部分Ⅳ/Ⅴ段肝癌和胆囊癌患者常因肿瘤侵犯肝门胆管导致无痛性黄疸[1]，外科手术行包括肝十二指肠韧带廓清、肝外胆管切除、半肝切除联合全尾叶切除在内的根治术是获得长期存活可能的唯一有效方式。随着生物信息技术的发展以及手术技能的进步，如术前PTCD、门静脉栓塞或者联合门静脉结扎和肝离断的分期切除、吲哚啨绿滞留率以及肝脏可视化评估和虚拟化切除系统的临床推广应用，目前肝门部胆管恶性狭窄患者的预后已经明显改善[2]。然而，由于肝门部脉管解剖的复杂性以及此类疾病同时具备轴向浸润和侧方侵袭的多极化浸润转移的生物学特性，大部分患者就诊时已经丧失手术机会或者肿瘤所处位置难以切除。在术前判断为尚有探查指证的病例中，仅能做到R1切缘或者单纯胆肠内引流，甚至无法游离出近端扩张胆管而直接关腹的情形不在少数[3]。因此，科学、合理的术前评估对提高手术可切除性、改善患者预后至关重要[4]。

Bismuth-Corlette系统对肝门胆管的轴性浸润范围进行分型从而对具体术式特别是半肝切除范围的评估具有重要的指导作用，但这种评估方法主要根据原发肿瘤的范围、淋巴结转移和远处转移情况对肝门胆管恶性狭窄进行原发肿瘤-区域淋巴结-远处转移(tumor-node-metastasis,TNM)分期，未考虑到肿瘤侧方浸润对血管的影响，对肝门胆管癌性狭窄的根治性无明确提示作用[5]。且TNM分期系统需要病理结果的支持，并没有体现出肝门部胆管癌侵犯肝动脉、门静脉的特点，所以作为术前可切除性评估的意义不大[6]。参照2013年版《中国肝门部胆管癌诊治指南》[7]，对肝门胆管癌性狭窄病例要获得理想的全维度R0切缘至少要满足3个条件：(1)累及胆管树及邻近区域的癌灶可获得完整切除和全维度R0切缘；(2)预留肝脏的体积和功能足够代偿且其胆管和血管结构完整性可保存或重建；(3)患者能耐受手术。目前，由国际胆管癌协会分期系统于2011年提出的Blumgart术前分期[8]考虑了肿瘤范围，肝动脉、门静脉侵犯和肝叶萎缩的因素，是迄今为止最为科学、实用的分期系统，对肝门部胆管癌性狭窄具有良好的术前指导作用。

Blumgart分期通常依赖于影像学检查，特别是腹部增强CT和磁共振。随着生物信息科学的发展，新型的多排、双源CT具备成像快、信息流大的优点，结合相应的工作站，不但能在横断面详细的显示肿瘤累及范围，以及血管、淋巴结、肝脏浸润等情况，还能够通过容积再现、最大密度成像、曲面重建等手段进行血管浸润长度、拟保留肝体积进行整体的描述和精细的测量，对血管是否累及和切除后能否重建、保留肝体积是否充分、有无血管畸形因素存在等关键问题具有重要揭示作用[9]。然而，由于造影剂不能进入胆管，且累及胆管的肿瘤大部分偏向于乏血管性，故单纯CT对胆管累及范围只能通过近端胆管扩张的低信号的间接征象来评估。利用胆汁天然含水量丰富的原理，MRCP不但能对胆道本身进行宏观的勾勒(这一优势在胆道分离征的显示上尤为明显)，同时，还能对近端扩张胆道黏膜是否累及具有细腻的刻画作用。相较于MRCP，ERCP和PTCD不但属于有创检查，对部分因累及胆管平面高而出现胆道分离征的患者，PTCD对胆管树的显示常不完整而需要多肝段穿刺；同时，对于胆管完全梗阻的病例，ERCP对肝内胆管的显示常不充分。

在本研究中，我们在采用MRCP对胆管树的累及范围进行轴向评估的基础上，同时利用双源CT对肝门部肿瘤的血管和肝脏浸润程度进行侧方评估，客观、全面地显示了肝门恶性肿瘤的病灶累及情况，显著提高了病灶切除率特别是根治性切除率。我们认为MRCP+DSCTA联合评估肝门肿瘤可切除性评估具有以下优点：(1)减少单纯“开、关腹”的可能性，提高患者满意度；(2)利于外科医师对手术难度和范围进行全面的病情掌握以制定更详尽的手术预案，做到进退从容；(3)利于根据术者能力和经验，给能“临界切除”病例提供最大可能的根治切除机会。