督灸防治痰湿体质单纯性肥胖的疗效与机制研究

王庆军

肥胖是在遗传、环境等多种因素作用下形成的慢性代谢性疾病，主要表现为皮下或内脏脂肪分布异常和(或)堆积过多、体质量增加，单纯性肥胖是最常见肥胖类型。2014 年全球有6亿人达到肥胖标准，肥胖率高达13%，肥胖已经是世界范围的健康挑战[1]。中医学认为肥胖与痰湿密不可分，现代研究也已证实痰湿为肥胖的主要病理改变[2]。痰湿体质是王琦教授体质九分法的一种，研究表明，在超重、肥胖人群的中医体质类型分布中痰湿体质占第一位[3]，另有研究证实痰湿体质是腹型肥胖的高发因素，并且痰湿体质是由健康发展到肥胖的中间状态[4]。因此，对痰湿体质进行干预可能是控制单纯性肥胖发生和发展的有效手段。本研究运用督灸疗法治疗痰湿体质肥胖人群，将“体质学说”与“治未病”理论相结合，探索督灸防治单纯性肥胖的疗效与作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料80例痰湿体质受试者均来源于2018年2月—2019年8月山东省泰安市中医医院预防保健科门诊患者，并签署知情同意书。受试者按电脑产生的随机号随机分入督灸组和西药组，2组一般资料比较，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准

1.2.1 痰湿体质诊断标准依据《中医证候鉴别诊断学》[5]中关于痰湿体质的诊断：①形体特征:体形肥胖、腹部松软。②常见表现:主项:皮肤油脂多,痰多,胸闷，多汗。副项:面色暗黄,乏力,身重不爽,舌体胖大,舌苔白腻,脉滑。③心理特征:稳重恭谦、多善忍耐。④发病倾向:易患中风、消渴等病证。⑤外界适应能力:对寒冷潮湿环境适应能力差。结合王琦教授“中医体质量表”及《中医体质分类与判定》[6]中的有关标准拟定诊断标准：评分并计算原始分，若痰湿质转化分≥40分，其余7种偏颇体质转化分<30分即可判断为痰湿体质。

1.2.2 单纯性肥胖诊断标准单纯性肥胖诊断标准：参考《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识(2016年版) 》[7]，体重指数(BMI)≥24～28 kg/m2为超重，BMI>28 kg/m2为肥胖。排除继发性肥胖后，单纯性肥胖的诊断才能成立。体质量指数(BMI)=体质量(kg)/身高(m2)。

1.3 纳入标准①符合痰湿体质判定标准，性别不限，年龄在20～65岁之间；②本试验期间未使用干扰试验结果的药物和接受其它疗法；③能接受并坚持督灸或药物治疗，且配合本试验的受试者；④受试者自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准①不符合痰湿体质判定标准者；②哺乳期妇女、孕妇；③严重的心脑血管疾病、哮喘、传染性疾病、恶病质及精神病患者；④因某种因素不能接受俯卧位督灸的受试者。

1.5 剔除、脱落及中止试验标准①试验过程中，出现严重不良反应，无法完成试验者; ②依从性差，无故退出、未完整参与整个试验而影响疗效判定或者安全性判断者。

1.6 治疗方法

1.6.1 督灸组材料准备：督灸药粉：附子、肉桂、木香、砂仁、茯苓等按比例混合，将药物超微粉碎混合，备用。姜泥制作：生姜3000 g，洗净，切块，用粉碎机打碎成姜泥，备用。操作方法：受试者裸后背俯卧于治疗床上；医者用指甲沿受试者脊柱正中自大椎至腰俞穴逐节压“十”字痕迹；用 75%酒精棉球沿“十”字痕迹常规消毒3遍。将督灸粉均匀地撒于施术部位；截取宽度约6 cm，长度与受试者脊柱等长的桑皮纸，敷盖在督灸粉上，将姜泥依次平铺在桑皮纸上，并按压紧实呈上窄下宽的梯形姜墙，要求底宽3 cm、高2.5 cm、顶宽2.5 cm，用拇指在姜墙中央压出一凹槽；最后在姜墙上自上而下首尾叠加放置纺锤形艾炷；将艾炷三等分，于上、中、下等分处点燃，任其自然燃灭，此为督灸第一壮；燃毕换第二壮，点燃上、中、下及上下1/4处；燃毕换第三壮，点法同第一壮；待完全燃尽后移除艾灰及姜泥，用毛巾清洁背部残留督灸粉，督灸结束。每10天治疗一次，3次一个疗程，共治疗2个疗程。

1.6.2 西药组口服盐酸二甲双胍(格华止，国药准字H20023371，中美上海施贵宝制药有限公司)，每次1片(0.85 g)，每天2次，餐前服；有胃肠道反应者餐后服，共服用8周。

1.7 观察指标

1.7.1 痰湿体质转化分采用中华中医药学会《中医体质分类与判定》(ZYYXH/T157-2009)痰湿体质分类判定量表进行评分。受试者于治疗前和治疗后各填写痰湿体质判定量表1次，并计算痰湿体质转化分。计分方法为：①原始分：各个条目原始分值求和；②转化分数：0～100分，转化分数=(原始分-7)/28×100。

1.7.2 体质量(Body Mass)测量采用Broca法[8]:标准体质量=[身高(cm)-100]×90%、颈围(NC，经喉结节点的颈部水平围长)、腰围(WC，肋骨下缘与髂嵴连线中点水平周径)、臀围(HC，环绕臀部的骨盆最突出点周径)及腰臀比(WHR)。

1.7.3 载脂蛋白A(ApoA1)、载脂蛋白B(ApoB)、ApoB/ApoA 比值清晨抽取受试者空腹静脉血，3000 r/min离心10 min分离血清，使用透射比浊法进行测定，使用仪器为全自动生化分析仪(东芝TBA120FR)。

1.7.4 血清瘦素(Leptin)清晨抽取受试者空腹静脉血，3000 r/min离心10 min分离血清，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测，检测仪器为美国伯腾公司ELX800多功能酶标仪。

2 结果

2.1 2组受试者治疗前后痰湿体质评分见表1。

2.2 2组受试者体质量、颈围(NC)、腰围(WC)、臀围(HC)及腰臀比(WHR)见表3。

表2 2组受试者治疗前后痰湿体质评分变化表 (例，

注：与治疗前比较，1)P<0.05；与西药组比较，2)P<0.05

表3 2组受试者体质量、腰围、臀围及腰臀比变化表 (例，

注：与治疗前比较，1)P<0.05；与西药组比较，2)P<0.05。

2.3 2组受试者治疗前后载脂蛋白 A(ApoA1)、载脂蛋白 B(ApoB)、ApoB/ApoA1 比值水平见表4。

表4 受试者治疗前后ApoA1、ApoB、ApoB/ApoA1 (例，

注：与治疗前比较，1)P<0.05；与西药组比较，2)P<0.05。

2.4 2组受试者治疗前后血清瘦素(Leptin)水平见表5。

表5 2组受试者治疗前后血清瘦素(Leptin)比较 (例，

注：与治疗前比较，1)P<0.05；与西药组比较，2)P<0.05

3 讨论

我国古代医家早已将肥胖与痰湿紧密联系起来：元代朱丹溪在《丹溪心法》中云“肥人多痰饮”“肥白人多痰”；清代喻嘉言在《医门法律》中也指出“肥人湿多”，痰湿既是肥胖形成的病理基础，又是肥胖所产生的病理产物。中医体质学认为，痰湿体质的形成归咎于人体津液运化失司而致痰湿凝聚、以黏滞重浊为主的体质状态[9]。痰湿体质人群往往存在脾胃运化功能障碍，水液输布停滞而致痰湿之邪渐聚于内脏和四肢，痰湿体质还是高脂血症、糖尿病、高血压、代谢综合征等疾病发生的土壤。现代体质学研究认为痰湿体质人群存在脂质及能量代谢障碍，导致脂肪聚积过多而引发肥胖。调查发现: 中国肥胖人口数量逐年增加，肥胖总人数现已位居世界第一[10]。肥胖以及因肥胖而产生的其他疾病严重影响人们的身心健康、增加社会负担[11]。因此，如何有效预防和治疗单纯性肥胖，对改善我国国民体质健康状况、减轻社会医疗负担具有重大意义。

体质决定了个体容易罹患的疾病种类，即对某种或某些疾病的特殊易感性[12]，体质因素贯穿于疾病发生、发展和转归的各个阶段：在疾病“发生”时，体质是疾病病因形成的主要矛盾，在“发展”时，体质是疾病病机变化的首要因素，在“转归”时，体质则是疾病治疗选择的核心靶点。本研究中单纯性肥胖是基于痰湿体质形成，针对这一特点，我们运用督灸疗法纠正痰湿体质偏颇状态，“釜底抽薪”，对单纯性肥胖病因病机及转归的全面掌控。督灸疗法源自《素问·骨空论》“督脉生病治督脉，治在骨上”并结合《肘后备急方》中“隔药灸”法，创新而成。督灸，顾名思义，是基于督脉的隔药隔姜灸法，但在实际操作中，督灸所砌姜墙不仅能覆盖督脉还能覆盖背部膀胱经第一第二侧线，督脉及膀胱经是人体阳气最旺盛的两条经脉，而且膀胱经两条侧线涵盖人体所有背俞穴，因此，督灸既可以大补人体阳气，还能激发人体脏腑机能。针对痰湿体质人群特点，督灸所用药粉由具有温阳化湿、健脾祛湿、利水渗湿、芳香透湿作用的二十多味中药超微粉碎而成，在生姜及艾灸温热的综合作用下，使药物成分透过皮肤吸收而起效。督脉是痰湿体质人群纠正偏颇体质、改善脾胃运化、促进水湿代谢的优良载体。

载脂蛋白ApoA1、ApoB主要作用是促进血浆脂蛋白代谢，它可以通过增强脂代谢酶的活性，使脂类以可溶的形式存在，并诱导细胞表面受体与血浆脂蛋白结合促进脂类运输。研究表明，在糖尿病、超体质量或肥胖患者中存在高ApoB/ApoA1，ApoB/ApoA1比值与高血压患病率、代谢综合征患病率呈正相关。 ApoB/ApoA1比值变化能够更好的反映患者血脂异常的发生情况、评估患者的调脂治疗效果等，对其风险的评估也具有重要的作用[13]。本研究中，督灸可以影响ApoA1、ApoB含量,并可降低ApoB/ApoA1比值，证明督灸可以通过增强痰湿体质单纯性肥胖受试者脂蛋白运输与代谢从而改善血脂转运机制，达到治疗作用，进一步验证了许氏[14]对痰湿体质调理的研究结论。

随着对肥胖症发病机制研究的深入，学者发现人体脂肪组织还参与多种内分泌活动，包括合成及分泌多种蛋白类物质，以增强瘦素(Leptin，LP)和脂联素为主[15]。LP是一类脂源性蛋白类激素，由脂肪细胞合成并分泌，在血液循环中与瘦素受体(OBR)结合，发挥抑制食欲及抑制脂肪细胞合成的作用。[16]。本研究中，督灸组受试者LP水平较治疗前显著升高，且优于西药组，表明督灸可通过增高受试者LP含量加快机体能量代谢及消耗，并降低受试者进食量达到减重控制肥胖的目的。LP可能是督灸防治痰湿体质单纯性肥胖的作用靶点。

既往研究中，二甲双胍应用于临床降脂减重的疗效显著[17]，其作用机制为降低患者血清雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)含量[18]，促进脂肪分解，抑制脂肪合成[19]。国内相关研究运用二甲双胍对单纯性肥胖患者的体质量控制也有显著疗效[20]。故本研究中药物组选用口服二甲双胍作为对照参考。在本研究中，二甲双胍对受试者治疗前后体质量的改善具有统计意义，虽然受试者NC、WC、HC及WHR的变化无统计学差异，但也呈现下降趋势，与前人研究具有一致性。治疗后，督灸不仅对受试者体质量改善显著，还对NC、WC、及WHR的改善均具有统计学意义。此外，督灸对WC及WHR的改善显著优于西药组。微观方面，督灸在改善受试者肥胖指标基础上不仅能改善脂蛋白运输与代谢，还能调控机体能量代谢及消耗，最重要的是可以纠正痰湿体质偏颇状态。督灸不仅可以治疗单纯性肥胖，而且可以清除单纯性肥胖发生和发展的“土壤”，起到“未病先防”的作用，这是西药所不能比拟的。

本研究从痰湿体质这一“未病状态”入手，证明督灸不仅可以有效改善单纯性肥胖患者相关指标，还可以有效纠正痰湿体质单纯性肥胖人群体质偏颇状态，是防治痰湿体质单纯性肥胖的绿色安全中医疗法，为代谢性慢病的防控提供新途径，值得在临床中推广应用。目前本试验存在设计简单、样本量少，观察周期短，随访不足等问题，在今后我们将开展临床大样本、长周期、多阶段试验，进一步深入探讨督灸对痰湿体质及脂质、能量代谢调节的作用和机制，为督灸在体质调养及“治未病”临床应用提供更有效的理论支持。