人参皂苷Rd注射液联合阿替普酶治疗急性缺血性脑卒中近期效果分析

刘运平 段海丽 吕学海 叶秋桠 郭志娟 胡芳 王慧娟 曹妍

急性缺血性脑卒中患者的发病率较高，占卒中发病的80%，其致残率、致死率较高，且全死因顺位中呈现明显前移趋势，成为威胁我国中老年人群的主要疾病[1]。目前根据循证医学研究表明，恰当时间窗内的早期溶栓治疗，其他影响凝血药物、神经保护剂的使用，并发症的处理、危险因素的控制和早期康复组成了急性缺血性脑卒中患者治疗的有效方案。其中阿替普酶是目前国内外公认的一线溶栓药物，但其溶栓时间窗局限于4.5 h以内，故溶栓率不尽如人意，且容易增加出血事件发生风险[2,3]。因此，寻找有效的治疗手段是治疗急性缺血性脑卒中丞待解决的问题。本研究通过对急性缺血性脑卒中患者采用人参皂苷Rd注射液联合注射用阿替普酶治疗，并与单纯给予注射用阿替普酶治疗进行对比，观察其治疗效果及对患者神经功能、血小板功能及预后的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年10月至2018年10月住院治疗的急性缺血性脑卒中患者180例作为研究对象，随机分为对照组和治疗组，每组90例。对照组男56例，女34例；年龄46～72岁，平均(60.45±5.09)岁；病程1～4 h，平均(1.48±0.23)h；病灶部位：基底节区42例，额顶叶35例，多发性13例。治疗组男57例，女33例；年龄42～71岁，平均(58.62±5.23)岁；病程1～5 h，平均(1.61±0.29)h；病灶部位：基底节区39例，额顶叶39例，多发性12例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准:①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]制定的急性缺血性脑卒中诊断标准，并经颅脑影像学检查、神经系统检查确诊；②首次发病，且发病时间<4.5 h；③NIHSS评分4～18分；④患者及家属知情同意。

1.2.2 排除标准:①有出血倾向或凝血功能异常者；②严重心、肝、肺、肾功能障碍者；③合并急慢性感染、恶性肿瘤、血液系统及自身免疫性疾病患者；④过敏体质或对应用药物过敏者；⑤精神障碍者。

1.3 治疗方法 2组患者均采用常规基础治疗，包括吸氧、监测生命体征、减轻脑水肿、保护脑神经、维持水电解质平衡等对症支持治疗。对照组在常规治疗基础上给予注射用阿替普酶(商品名：爱通立，德国勃林格殷格翰公司生产)治疗，静脉注射剂量0.9 mg/kg，最大剂量90 mg，首先静脉注射总剂量10%的药物，其余90%静脉滴注，于1 h内滴完。治疗组在对照组基础上加用人参皂甙Rd注射液10 mg，溶于250 ml 0.9% NaCl中静脉滴注，疗程2周。

1.4 观察指标

1.4.1 神经功能恢复状况[5]:采用改良Rankin量表(mRS)评价患者神经功能恢复状况。分为6级：①0分：无临床症状；② 1分：有临床症状，但无明显残疾，能够完成经常从事的所有活动；③ 2分：轻度残疾，不能完成经常从事的所有活动，但日常生活能自理；④ 3分：中度残疾，可以完成独立行走，穿衣等活动，但复杂行为需要协助；⑤ 4分：重度残疾，需要他人帮助才能完成身体活动需要，日常生活不能自理；⑥ 5分：严重残疾，卧床不起、大小便失禁，需要专人护理和照料；⑦ 6分：死亡。mRS≤1分判定为临床完全恢复或基本恢复。

1.4.2 日常生活活动能力:采用Barthel指数评价患者日常生活活动能力。包括：检查进食、洗浴、修饰行为、着装、大便功能、小便功能、上卫生间、椅子转换、行走和上楼。根据任务难度分为0、5、10、15分4个级别，满分为100分，分数越高表示日常生活活动能力越好。

1.4.3 神经功能缺损程度[6]:采用美国国立卫生研究院神经功能缺损量表(NIHSS)评价患者神经功能缺损程度。包含意识、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、语言表达能力、构音障碍、消退和不注意11项24分，满分为42分，分数越高表示神经功能缺损程度越重。

1.4.4 运动功能:采用Fugl-Meyer量表(FMA)评价患者运动功能，分数越高表示运动功能越好。

1.4.5 血小板功能:分别于治疗前后抽取患者清晨空腹静脉血5 ml， 3 000 r/min 离心10 min，取血浆待测。采用旋转波球法测定血小板黏附率(PAdT)，采用免疫比浊法测定血小板聚集率(PAgT)，采用流式细胞术检测血小板膜糖蛋白CD62p阳性率、血小板膜糖蛋白CD63阳性率。

1.5 疗效判定标准[7]基本痊愈：NIHSS评分减少91%～100%；显著进步：NIHSS评分减少46%～90%；进步：NIHSS评分减少18%～45%；无变化：NIHSS评分减少或增加≤17%；恶化：NIHSS评分增加>18%。总有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组近期疗效比较 对照组基本痊愈4例，显著进步39例，进步19例，无变化8例，恶化20例；治疗组基本痊愈9例，显著进步57例，进步12例，无变化9例，恶化3例。治疗组近期疗效显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组近期疗效比较 n=90，例

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组mRS评分比较 对照组0分2例，1分36例，2分21例，3分20例，4分7例，5分0例；治疗组0分7例，1分55例，2分14例，3分8例，4分4例，5分0例。治疗组mRS≤1分者比例显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组mRS评分比较 n=90，例

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组Barthel指数、NIHSS评分、FMA评分比较 2组治疗前Barthel指数、NIHSS评分、FMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，2组治疗后Barthel指数均显著增加，NIHSS评分均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后上述指标与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 2组血小板功能比较 2组治疗前PAdT、PAgT、血小板膜糖蛋白CD62p阳性率、血小板膜糖蛋白CD63阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，2组治疗后PAdT、PAgT、血小板膜糖蛋白CD62p阳性率、血小板膜糖蛋白CD63阳性率均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后上述指标与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别Barthel指数NIHSS评分(分)FMA评分(分)对照组 治疗前73.78±9.6524.45±2.1823.12±3.13 治疗后81.34±11.86∗18.90±2.42∗51.56±7.32∗治疗组 治疗前72.49±10.0024.66±2.3822.87±3.08 治疗后89.83±16.61∗#10.03±1.29∗#78.70±9.67∗#

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3 讨论

近年来随着人口老龄化，急性缺血性脑卒中发病率随之增高，具有发作迅速、病情进展快、致死率和致残率高等特点。该病是由于局部脑血管缺血、缺氧进而导致不可逆性脑组织坏死和神经功能损伤的病理过程[8]。其中约 60%的患者会遗留不同程度的神经功能缺损症状，表现为偏瘫、语言障碍、感觉减退或丧失等，严重者无法进行日常生活和工作，给家庭和社会均带来沉重负担，因此急性缺血性脑卒中的有效治疗显得尤为重要。研究显示，超早期的溶栓、抗血小板和神经血管单元治疗能够最大程度的恢复缺血脑组织血流灌注并减轻神经功能损伤，这是挽救缺血半暗带的神经细胞和梗死脑组织的有效方法。目前，抗凝、溶栓、抗血小板聚集是治疗急性缺血性脑卒中的重要措施，其中溶栓和抗血小板治疗已经得到循证医学的证实，而抗凝治疗是无法进行溶栓治疗时的替代选择[1]。

阿替普酶是目前治疗急性缺血性脑卒中的一线溶栓药物，该药属于纤维蛋白酶溶栓剂，与纤维蛋白具有较高亲和力，二者结合后能够将纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，促进纤维蛋白溶解及血栓清除，从而恢复缺血区血液供应，避免脑组织坏死。多项研究证实，超早期静脉给予阿替普酶溶栓治疗能够明显降低脑卒中死亡率，提高患者日常生活活动能力[9]。本研究中对照组在常规治疗基础上给予阿替普酶溶栓治疗，总有效率达68.89%，神经功能、运动功能及日常生活活动能力等指标均较治疗前改善。但是，该药发挥有效溶栓作用的时间窗局限于发病<4.5 h，且溶栓给药时间窗缩短15 min即可极大提高临床疗效并改善患者预后[10]。国内外研究显示，缩短溶栓治疗时间窗需要从提高患者及家属对疾病治疗的认识程度，加快辅助检查速度，完善院内溶栓治疗流程等众多环节入手，这是影响溶栓治疗成功率及预后的关键[11,12]。

近年来，中西医结合治疗急性缺血性脑卒中取得了令人满意的临床疗效，可通过调节血管内皮功能、抑制氧化应激、抗凝、抗凋亡、改善脑血流灌注等多途径发挥治疗作用并改善患者预后，如醒脑静注射液、银杏二萜内酯葡胺注射液等[4,5]。人参皂甙Rd是人参皂甙的主要活性成分，具有较高脂溶性，能够快速穿过血脑屏障发挥其生物学效应。前期动物实验证实，人参皂甙Rd具有抗炎、清除氧自由基、调节免疫等作用，可对脑卒中起到显著保护作用[13,14]。目前，人参皂甙Rd已经制成注射剂逐步应用于临床。熊书君等[15]研究发现，人参皂甙Rd注射液联合法舒地尔能够通过抑制ET-1生成及促进CGRP释放减轻脑组织缺血坏死。本研究表明，治疗后治疗组近期疗效显著优于对照组，mRS≤1分者比例显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗前Barthel指数、NIHSS评分、FMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，2组治疗后Barthel指数、FMA评分均显著增加，NIHSS评分均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后上述指标与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明人参皂甙Rd注射液能够显著改善急性缺血性脑卒中患者神经功能缺损程度，促进患者运动、语言及肢体功能恢复，提高患者日常生活活动能力。

临床研究证实，在脑血管病变基础上血液流变化学改变和血栓形成是造成脑组织缺血缺氧的主要病理机制，其中血小板黏附、活化和聚集是动脉血栓形成的关键环节，参与疾病发生、发展及转归全程[16]。在这一过程中伴有血小板的大量消耗和血小板形态及功能的改变。因此，评估血小板功能对于判断急性缺血性脑卒中临床疗效及预后具有重要意义，其中PAdT、PAgT、血小板膜糖蛋白CD62p阳性率、血小板膜糖蛋白CD63阳性率是反映血小板活化和功能的常用指标。本研究表明，2组治疗前PAdT、PAgT、血小板膜糖蛋白CD62p阳性率、血小板膜糖蛋白CD63阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，2组治疗后PAdT、PAgT、血小板膜糖蛋白CD62p阳性率、血小板膜糖蛋白CD63阳性率均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后上述指标与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明人参皂甙Rd注射液能够通过抑制血小板活化和功能抑制血栓形成，从而改善脑组织微循环及预后。

综上所述，人参皂甙Rd注射液联合注射用阿替普酶对急性缺血性脑卒中患者有良好的治疗作用，可以显著改善患者肢体功能、提高生活活动能力，降低神经功能缺损症状，其机制可能与抑制血小板活化和功能，进而抑制血栓形成有关。