多层螺旋CT评价特发性腹膜后纤维化炎症活动性可行性的初步研究

黄杰 王绍武 李相文 丁建平 周静 唐栋

特发性腹膜后纤维化（idiopathic retroperitoneal fibrosis，IRPF）是一种慢性非特异性炎症伴纤维组织增生性疾病，增生的纤维组织通常发生在腹膜后，包绕不同组织器官可引起不同的临床症状；其中以包绕腹部大血管、输尿管最常见，也可发生在盆腔腹膜后，包绕直肠中下部等，甚至发生在纵隔包绕胸主动脉[1]。多数患者因输尿管梗阻症状入院治疗。IRPF的确诊主要依靠临床表现、影像学检查、实验室检查及病理检查结果综合分析。IRPF的治疗目标是降低急性期炎症活动性，缓解纤维化的进展，最终缓解梗阻症状及预防复发[2]。目前，临床常用红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）等实验室检查指标来判断病变的炎症活动性、预测治疗效果[3]。有学者尝试用影像学检查方法来判断IRPF炎症活动性，研究发现18F-FDG正电子发射（18F-FDG PET）可用于评价IRPF的活动性[4]，也有研究表明MRI T2信号强度与IRPF炎症的阶段具有相关性[5]，但其临床意义均有局限性。本研究探讨多层螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）评价IRPF炎症活动性的可行性，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2013年1月至2019年6月收治的IRPF患者26例（其中大连医科大学附属第二医院放射科15例，杭州师范大学附属医院放射科11例），男16例，女 10 例，年龄 27～81（61±11）岁。所有患者治疗前均行MSCT增强及ESR、CRP检查，治疗后再复查者10例。IRPF诊断标准：病理检查显示纤维脂肪组织中见浆细胞、淋巴细胞浸润和毛细血管，也可见平滑肌组织，间质纤维增生、硬化；无病理检查结果者的确诊依据CT或MRI检查显示软组织影（非脂肪密度）包绕腹主动脉、髂动脉、输尿管和（或）腹膜后组织，且无血管受压移位征象[6]，排除如腹膜后恶性肿瘤、手术、炎症、外伤及放射性治疗、尿液外渗及药物（麦角胺类药物）等继发性因素，经影像医师和临床医师共同讨论确诊。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 26例患者中行双J管置入术缓解急性输尿管梗阻症状并联合药物治疗17例，穿刺活检明确诊断后联合药物治疗2例，因软组织病变范围局限行手术切除后联合药物治疗4例，仅药物治疗3例。药物治疗方法：泼尼松龙起始剂量为 0.75～1mg·kg-1·d-1，减量时间根据患者病情缓解情况而定，减量至5～7.5mg·d-1长期维持治疗；肾功能不全者联合使用免疫抑制剂。

1.2.2 MSCT测量 采用德国西门子（SOMATOM Sensation Lightspee）16层螺旋CT机；利用团注对比剂跟踪技术触发扫描，首先设置感兴趣区（阈值为100HU，动态扫描层数为30层）。设置监测扫描延迟时间为10s，动脉期扫描结束40s后进行门静脉期扫描。对比剂使用碘佛醇，剂量为1.5ml/kg，经手背静脉用高压注射器注射，压力控制在300Pa，流速为2.5ml/s。扫描后图像数据传入PACS系统。用PACS系统在同一层面显示病灶平扫、动脉期、静脉期的CT图像，测量平扫MSCT值、动脉期MSCT值、静脉期MSCT值（图1）。在MSCT动脉期图像上显示出病变最大横断层面的图像，测量最大平均厚度和最大左右径（图2）。动脉期强化幅度、静脉期强化幅度分别用Δ动、Δ静表示；治疗前、后Δ动、Δ静数值的变化分别用ΔA、ΔB表示。MSCT数据处理与收集由同一研究者完成，并求平均值。

图1 50岁男性典型患者CT图像上测量病变的CT值（ROI包括在病灶组织内，避开大血管及周围正常组织，并处于同一层面。a:平扫层面；b:动脉期层面；c:静脉期层面）

图2 60岁男性典型患者CT动脉期图像（a:病变的最大平均厚度，即病变前缘到主动脉前壁的垂直距离；b:病变最大左右径，即最大横断面的左右径)

1.2.3 ESR、CRP检测 ESR：采用魏氏法检测，参考值0～15mm/h；CRP：采用全自动免疫速率散射比浊法测定，参考值0～3mg/L。治疗前、后ESR、CRP水平变化分别用ΔESR、ΔCRP表示。

1.3 观察指标 （1）组内相关系数（ICC）一致性分析：采用ICC检验对（平扫MSCT值、动脉期MSCT值、静脉期MSCT值、最大平均厚度、最大左右径）两次测量结果的一致性进行分析（ICC＞0.80一致性较强，＜0.10则无一致性）获得复查；（2）10例患者的平扫MSCT值、动脉期MSCT值、静脉期MSCT值、Δ动、Δ静、ESR、CRP值、最大平均厚度、最大左右径在治疗前后的差异；（3）治疗前 MSCT指标与ESR、CRP水平的相关性；（4）治疗后ΔA、ΔB与ΔESR、ΔCRP水平的相关性。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，治疗前后比较采用两独立样本t检验。平扫MSCT值，动脉期MSCT值，静脉期MSCT值、最大平均厚度、最大左右径与ESR、CRP的相关性分析采用Spearman相关。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 26例患者治疗前MSCT测量数值的ICC一致性分析 见表1。

表1 26例患者治疗前MSCT测量数值的ICC一致性分析

由表1可见，26例患者治疗前平扫MSCT值、动脉期MSCT值、静脉期MSCT值、最大平均厚度、最大左右径测量结果具有较好的一致性。

2.2 10例患者治疗前后MSCT指标及ESR、CRP水平比较 见表2。

由表2可见，10例患者治疗后ESR、CRP、Δ动、Δ静、最大平均厚度、最大左右径均低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05或 0.01）；患者治疗前后平扫MSCT值、动脉期MSCT值、静脉期MSCT值的差异无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 MSCT指标与ESR、CRP水平的相关性分析 见表3。

由表3可见，Δ动、Δ静与ESR、CRP均呈正相关（均P＜0.05）。平扫MSCT值、动脉期MSCT值、静脉期MSCT值、最大平均厚度、最大左右径与ESR、CRP均无相关性（均P＞0.05）。

2.4 治疗后ΔA、ΔB与ΔESR、ΔCRP水平的相关性分析结果 ΔA、ΔB与ΔESR、ΔCRP均呈正相关（r=0.38、0.54、0.49、0.41，均 P＜0.05）。

3 讨论

IRPF发病原因不明，约占腹膜后纤维化的70%，是一种自身免疫性疾病[7]。本组研究患者男16例，女10例，年龄（61±11）岁，反映本病多发生在中年，以男性多见,与同类研究结果相符合[7-9]。患者常伴有腹部、腰背部疼痛入院，约90%患者以急性输尿管梗阻引发肾绞痛为首发症状；目前，对本病的诊断主要依靠影像学检查如 CT、CTU、MRI、超声等，大多数 IRPF的影像学特征比较典型，其诊断并不困难；镇痛解热药物可缓解疼痛症状，对本病诊断具有提示意义。

控制IRPF急性期炎症活动性是目前治疗的首要目标，临床上主要运用实验室指标ESR、CRP来反映腹膜后纤维化的炎症活动性以及预测治疗前后腹部包块的变化情况[2]，但其缺乏特异性。有学者提出增强CT是观察IRPF的首选检查，增强程度取决于病变所处的阶段，当病灶处于早期时，强化越明显，当病变处于晚期时，病变轻微强化或无强化[10]。本研究表明MSCT动脉期、静脉期CT值变化与ESR、CRP水平的变化具有正相关性，从而证明了利用MSCT增强检查来判断IRPF炎症活动性具有可行性；IRPF病变的MSCT值与病变的病理基础具有相关性[11]；MSCT的Δ动、Δ静CT值越大，预示着病变的炎症活动性越高；因为病变组织活动期病变充满炎性细胞，毛细血管密度增高，血管壁通透性高，对比剂摄入量越多；当病变处于慢性期，病变由大量纤维硬化组织、胶原组织代替，此时毛细血管密度减少，对比剂摄入量减少[12]。这说明了MSCT增强检查评价IRPF的炎症活动性的病理基础。病变的最大左右径、最大平均厚度与病变实验室指标ESR、CRP并无相关性，因此笔者认为不能用病变的累及范围来判断病变的炎症活动性；也就是说，病变的范围越大，其炎症活动性不一定高，此结果可能与病变发展过程中炎症活动性有多次转归有关，若无正确的治疗，病变的范围是持续性增大，但其炎症活动期和静止期可交替出现。

进一步研究发现，Δ动、Δ静、CRP、ESR、最大左右径、最大平均厚度可以用来评价IRPF的治疗效果。当IRPF处于炎症活动期时，病变组织有大量毛细血管及炎性细胞，Δ动、Δ静的值往往较大；当IRPF处于炎症静止期时，病变代替大量纤维硬化组织，毛细血管减少，Δ动、Δ静的值往往较小。CRP、ESR是目前临床医师用来评价疗效的主要手段。当病变经有效治疗后，大量的纤维硬化组织成为病变的主要组织，此时病变由于纤维硬化作用，范围是缩小的，故可以用最大左右径、最大平均厚度来预测IRPF的治疗效果，本研究结果也与之前的研究结果相似[2]。因此，以MSCT增强检查为方法，可以通过测量计算Δ动、Δ静、最大左右径、最大平均厚度来评价IRPF的疗效，从而可以更加准确直观地评价IRPF的疗效。

表2 10例患者治疗前后MSCT指标及ESR、CRP水平比较

表3 MSCT指标与ESR、CRP水平的相关性分析

本研究以ESR、CRP为炎症活动性标准，证明MSCT增强检查可评价IRPF的炎症活动性，并且可用于评价IRPF的治疗效果，但由于ESR、CRP不是IRPF炎症活动性的特异性指标，对结果可能会造成一定的影响。因此后续工作是以病变的病理为标准，来进一步研究T2WI值、CT值、ESR、CRP与IRPF炎症活动性的相关性。另外由于IRPF临床上比较少见，研究样本量较少，需今后工作中进一步收集研究样本。

综上所述，MSCT对IRPF的炎症活动性的评价具有重要的价值；并且可以准确且直观的评价病变的治疗效果。为以后临床评估IRPF病变的炎症活动性，提供了另外一种简单、高效的方法。