剖宫产术后肠梗阻的相关危险因素分析

彭晶晶 陶 峰 陈红波

子宫下段剖宫产术是产科最常见的手术，作为结束高危妊娠及异常分娩的有效方式，在一定程度上可以降低孕产妇及围产儿死亡率。近年来我国剖宫产率呈升高趋势，2014年一项全国性、多中心研究[1]显示，我国的剖宫产率已达54.472%。肠梗阻常继发于外科盆腹腔手术，剖宫产术后肠梗阻并不多见。近年来随剖宫产率的上升，剖宫产术后肠梗阻的发生也逐年增多[2]。剖宫产术后肠梗阻的确切病因尚不清楚，目前研究[2-9]认为，可能与既往腹部手术史、急诊剖宫产、术中出血量、手术时间、妊娠后期孕酮水平等因素相关,但结论并不完全一致。本文回顾性分析剖宫产术后发生肠梗阻的40例患者的临床资料，就该病的临床特点及高危因素进行探讨。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1～12月安徽省妇幼保健院产科行剖宫产分娩，术后出现肠梗阻40例产妇的临床资料，作为病例组。纳入标准：①临床医生严格按照诊断标准[3-5,10]确诊为剖宫产术后肠梗阻者；②病例资料完整者。排除标准：①机械性肠梗阻患者；②病例资料不完整者；③有一过性腹痛腹胀等临床表现，腹部X线片未诊断者。按照1∶3的比例匹配，选取同时期(住院号相近)剖宫产术后未发生肠梗阻的产妇，共120例，作为对照组。两组产妇年龄、孕产次、孕周、术前体质量指数(body mass index, BMI)等一般资料比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组产妇一般临床资料比较

注：BMI为体质量指数

1.2 肠梗阻诊断标准 诊断标准[3-5,10]：①有近期(1～3周)腹部手术史；②不同程度的呕吐、腹胀、肛门停止排气排便等表现，腹痛一般较轻；③肠鸣音减弱或消失，偶闻气过水声；④立位腹部X线片肠道多处不同程度积气积液，可见液气平；⑤全腹轻压痛，腹部质地坚韧，未扪及包块。满足上述所有条件即可诊断。

1.3 病例组的治疗 一旦肠梗阻诊断明确，均给予胃肠减压、温盐水灌肠，纠正水、电解质紊乱及低蛋白血症、肠外营养支持、抗感染等综合治疗。

1.4 方法 通过调阅病例，记录病例组及对照组的一般资料(包括年龄、孕产次、孕周、术前BMI等)、临床资料(包括是否双胎、新生儿体质量、既往腹部手术史、术前血红蛋白浓度、术前血清清蛋白浓度、K+浓度、是否急诊剖宫产、是否产房中转剖宫产、麻醉方式、术中出血量、手术时间、有无术中止血操作、是否胎膜早破、合并慢性盆腔炎等)。对临床资料，先行单因素分析筛选出P<0.1的因素，进一步采用多因素logistic回归分析方法，分析剖宫产术后肠梗阻高危因素。其中，术中出血量以中位数为界点，分为出血量≥400 mL和出血量<400 mL两组进行比较。

2 结果

2.1 病例组的临床表现 40例肠梗阻患者的发病时间出现在术后1～3 d，平均(1.78±0.66)d。主要表现为腹胀进行性加重及肛门停止排气排便，另外，3例有明显恶心、呕吐，2例下腹痛明显，25例出现术后发热(其中体温≥38.5℃者12例)。查体：腹部膨隆且多呈对称性，触诊腹部轻压痛，肌紧张及反跳痛不明显，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音减弱或消失。实验室检查：23例白细胞≥15×109/L，10例低钾血症，20例低蛋白血症。辅助检查：腹部X线平片均提示肠管积气，可见气液平。

2.2 病例组的疗效及转归 40例患者经保守治疗2～9 d后痊愈，平均治疗时间(4.13±1.38)天。所有患者均未出现肠坏死、肠穿孔、感染性休克等严重并发症。恢复正常饮食，随访1周未再出现肠梗阻症状。

2.3 两组产妇的临床资料比较 两组产妇在是否双胎、新生儿体质量、既往腹部手术史、术前血红蛋白浓度、术前血清清蛋白浓度、K+浓度、麻醉方式、术中出血量≥400 mL、有无术中止血操作、是否胎膜早破等方面，差异均无统计学意义(P均≥0.05)。在是否急诊剖宫产、是否产房中转剖宫产、手术时间是否≥1h、是否合并慢性盆腔炎之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组孕妇的临床资料比较

注：其他麻醉方式包括全麻、腰硬联合麻醉；*采用Fisher确切概率法，#采用连续校正的χ2检验

2.4 剖宫产术后肠梗阻的logistic回归分析 将剖宫产产妇术后是否发生肠梗阻作为因变量(是=1，否=0)，将上述单因素分析P<0.1的变量作为自变量纳入多因素logistic回归方程，包括是否急诊剖宫产、是否产房中转剖宫产、麻醉方式、术中出血量≥400 mL、手术时间≥1 h、术中止血操作、合并慢性盆腔炎等因素，采用Forward：LR法行多因素回归分析。结果显示：急诊剖宫产术、手术时间≥1 h是剖宫产术后肠梗阻的高危因素。具体自变量赋值情况及多因素 logistic回归分析结果见表3、4。

表3 logistic回归分析中自变量的赋值情况

表4 剖宫产术后肠梗阻相关危险因素的多因素 logistic回归分析结果

3 讨论

虽然剖宫产术后肠梗阻发生率较低，一旦发生，如不及时处理可造成严重后果。既往研究[11]表明，术后肠梗阻患者中继发肠管缺血、穿孔的概率为3%～12%，且一旦发生穿孔，死亡率可高达50%。除外绞窄性肠梗阻，目前临床对术后肠梗阻患者多采用保守治疗。若患者临床症状进行性恶化、存在肠缺血和穿孔迹象、盲肠直径> 12 cm时则应及时手术治疗[11]。本组病例中无肠缺血、穿孔等并发症，均经保守治疗痊愈。

本研究采用回顾性病例对照研究方法，对剖宫产术后发生肠梗阻的可能影响因素进行单因素及多因素的逐步分析，最终得出急诊剖宫产术、手术时间≥1 h是剖宫产术后肠梗阻的高危因素。同时，本次研究结果提示，手术时间≥1 h的产妇发生肠梗阻的风险是手术时间<1 h产妇的4.474倍，这与周敬伟等的研究[2]相一致。Artinyan A等研究[12]甚至得出，腹部手术后肠梗阻症状的持续时间与手术时间呈正比关系。究其原因，可能在于：手术时间较长造成手术过程中对周围脏器包括肠管的机械性刺激增多，脏器暴露的时间增长，可直接影响胃肠动力恢复或引发盆腔内炎症反应，继而诱发肠梗阻。另外，手术时间长，麻醉时间会相应延长，从而增加阿片类药物使用剂量，导致体内药物的蓄积量增加，抑制胃肠功能恢复[2]。

本次研究结果显示，急诊行剖宫产也是剖宫产术后肠梗阻的危险因素，考虑可能与急诊剖宫产的孕妇，多数是一些合并有胎儿窘迫、先兆子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘、子痫发作后等产科疾病和已进入产程的孕妇较多有关。这些孕妇往往存在诱发感染与出血的危险因素，继而直接或间接导致肠梗阻。此外，急诊手术前多未充分禁食水，可能也会影响术后胃肠功能恢复。

另外，单因素分析显示两组产妇在是否产房中转剖宫产、合并慢性盆腔炎方面差异有统计学意义(P<0.05)，而经多因素logistic分析差异均无统计学意义，可能是混杂因素作用的结果。多数研究[3-5，13-14]认为,既往腹部手术史为剖宫产术后肠梗阻的高危因素，而本研究未得出该结论。文献[7]报道，术中出血量多造成胃肠道缺血，通过血流动力学效应影响胃肠功能恢复。杨京晶等[5]研究得出，术中出血量≥800 mL术后出现肠梗阻的危险性为出血量<800 mL产妇的7.734倍。本研究两组出血量在以中位数400 mL为界点进行单因素分析时无统计学意义，可能与手术医师术中积极止血，病例组中总体出血量不多以及与纳入的患者病情相关。

术后肠梗阻发病机制复杂，目前尚无确切的预防措施。一般认为可从如下方面尝试减少术后肠梗阻发生：①降低剖宫产率，目前鲜有阴道分娩后肠梗阻的报道，因此临床医师在日常工作中应严格把握剖宫产指征。②严格禁食时间，择期手术术前应严格禁食水4～6 h，防止因食物潴留而延缓胃肠功能恢复。③纠正术前及术后存在的低蛋白血症和电解质紊乱。④严格遵守无菌操作规范，避免因异物带入而造成的肠粘连。剖宫产术中应将残留的胎脂、胎粪、血液等清除干净，减少腹腔粘连及感染性肠梗阻的发生[5]。⑤术后尽早下床活动，促进肠胃蠕动及消化功能的早期恢复[10]。⑥减少镇痛泵的使用时间，减少麻醉药物的影响。

本文回顾性分析了肠梗阻病例特点，采用单因素及多因素logistic回归分析方法，得出急诊剖宫产术及手术时间≥1 h为剖宫产术后肠梗阻的高危因素。同时，本研究仅纳入了本院的病例且病例数有限，结论存在一定的局限性, 有待今后多中心、大样本研究作进一步验证。