丙泊酚与七氟烷对颅内动脉瘤介入栓塞术患者氧化应激反应及预后的影响

高 毅 冷玉芳 张保朝 司小萌 温昌明 孙 丽 孙 军

颅内动脉瘤介入栓塞术因创伤小、定位准确、对正常脑组织干扰小、术后并发症少等优点，特别适合于基础合并症多、不能耐受开颅手术者[1]。此手术对麻醉要求较高，既要保证患者术中血压平稳，循环稳定，还要使患者肌松充分，术后迅速复苏，尽可能减少缺血缺氧对正常脑组织的损伤[2]。机体在手术麻醉过程中可产生大量蛋白酶，使氧化作用增强，当氧化与抗氧化作用失衡时，可产生大量的氧化中间产物，即氧化应激反应[3]，后者可加重患者正常脑组织损伤。七氟烷为临床常用吸入麻醉剂，气管刺激性较小，对麻醉深度具有较高的可控性，复苏清醒快，被广泛应用于小儿麻醉[4]；七氟烷对血流动力学影响较小，麻醉期间患者血压平稳，但苏醒期躁动发生率较高[5]。丙泊酚为临床常用静脉麻醉剂，具有镇静快、复苏快、体内无蓄积等优点，被广泛应用于妇科手术及胃镜检查等短效麻醉[6]；丙泊酚可降低颅内压，减少脑耗氧量，利于脑组织保护，但对循环系统有抑制作用，易导致血压下降[7]。本研究拟观察丙泊酚与七氟烷对颅内动脉瘤介入栓塞术患者氧化应激反应及预后的影响，为临床麻醉用药选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年5月在南阳市中心医院行全麻下颅内动脉瘤介入栓塞术患者146例为研究对象。纳入标准：①经影像学检查确诊为颅内动脉瘤[8]；②年龄18岁以上；③临床病例资料齐全；④美国麻醉分级为Ⅰ～ Ⅲ级；⑤接受颅内动脉瘤介入栓塞，并签订同意书。排除标准：①合并严重肝肾功能障碍；②合并心律失常；③合并凝血功能障碍；④对研究药物过敏。采用随机数字表法将研究对象分为丙泊酚组和七氟烷组，各73例，两组患者年龄、性别、体质量等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 患者入介入手术室后，持续心电监护，建立静脉通路，静脉推注东莨菪碱(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021519)0.3 mg，肌注阿托品(天津药业集团新郑股份有限公司，国药准字H41021257)0.5 mg。两组患者麻醉诱导方法相同，依次静脉推注右美托咪定(四川国瑞药业有限责任公司，国字准字 H20110097)1.0 μg /kg、芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国字准字H20054256)1.5 μg /kg、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)0.2 mg/kg，咪达唑仑(江苏九旭药业有限公司，国药准字H20113433)0.75 mg/kg，面罩吸氧2 min，待肌肉松弛后行气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，设置呼吸频率为10～12次/分，潮气量8～10 mL/kg。丙泊酚组给予持续靶控输注丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368)0.1 mg/(kg·h)联合右美托咪定0.5 μg/(kg·h)维持麻醉。七氟烷组给予持续靶控输注右美托咪定0.5 μg /(kg·h)联合吸入3%浓度的七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)维持麻醉。手术结束前5 min停止用药。

1.3 观察指标 记录两组患者睁眼时间(停用麻醉药至患者主动睁眼时间)、拔管时间(停用麻醉药至气管插管拔除时间)及复苏时间(停用麻醉药至完全苏醒时间)。分别在麻醉前(T1)、复苏后12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)、72 h(T5)时抽取患者静脉血5 mL，检测血清过氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、过氧化氢酶(catalase from micrococcus lysodeikticus，CAT)水平。采用格拉斯哥预后量表[9](Glasgow outcome scale，GOS)于术后3个月对两组患者预后情况进行评价，该表从睁眼、语言及运动反应3个方面，根据患者预后情况分为恢复良好(5分)、轻度残疾(4分)、重度残疾(3分)、植物生存(2分)、死亡(1分)5个等级，得分越高表示预后越好，统计两组患者各等级的比例。

2 结果

2.1 两组患者睁眼、拔管、复苏时间比较 两组患者睁眼时间、拔管时间及复苏时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者睁眼、拔管、复苏时间比较

2.2 不同时间点两组患者血清SOD、CAT比较 T1时点两组患者血清SOD、CAT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，T2～T5时点两组患者血清SOD、CAT水平均较T1时下降，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。T2～T5时点丙泊酚组患者血清SOD、CAT水平明显低于七氟烷组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者预后情况比较 术后3个月，两组患者GOS预后分级情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组患者不同时间点血清SOD、CAT比较

表4 两组患者预后情况比较[例(%)]

3 讨论

颅内动脉瘤介入栓塞术是近几年发展起来的脑动脉瘤微创治疗手段，研究[10]表明，介入栓塞术效果优于传统开颅动脉瘤夹闭术，不仅可明显缩短患者康复时间，还能降低致残、致死率。但介入栓塞术操作更为精细，微导管、弹簧圈以及造影剂等可直接对脑血管内壁产生刺激，加重血管痉挛、动脉瘤破裂出血风险，引起脑组织缺血缺氧，加重脑损伤。恰当的麻醉深度、术中血压和肌松效果可有效降低术中脑血管痉挛发生率，保障手术顺利完成，同时还对稳定术中血流动力学，减少复苏期及术后患者躁动及谵妄有重要意义。本研究比较了丙泊酚和七氟烷麻醉对脑动脉瘤介入栓塞术患者氧化应激反应及预后的效果，对临床麻醉用药选择提供了理论依据。

右美托咪定具有良好的镇静、镇痛、抗焦虑作用，但易导致患者心动过缓和低血压，不利于维持脑灌注；丙泊酚具有降低颅内压、减少脑组织脑耗氧量等优点；七氟烷可明显改善缺氧所致的神经电生理反应，降低氧化应激反应对脑组织的损伤。本研究结果显示，两组患者睁眼、拔管及复苏时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这与张莉等[11]研究较为一致，说明两种药物麻醉深浅适中，复苏效果良好。T2～T5时点，两组患者血清SOD、CAT水平均较T1时下降(P<0.05)，说明介入栓塞术中及术后72 h内，患者机体均存在一定程度的氧化应激反应，但T2～T5时点丙泊酚组血清SOD、CAT水平明显低于七氟烷组(P<0.05)，且T5时已接近恢复至麻醉前水平，说明七氟烷具有减轻患者氧化应激反应的作用，对脑保护作用优于丙泊酚，与李诗恩[12]研究结论一致。然而但家朋等[13]研究显示，丙泊酚较七氟烷麻醉对脑动脉瘤栓塞术患者血流动力学影响更小，可降低氧化应激反应，与本研究结论相反，可能与复合麻醉药物不同有关。本研究术后3个月两组患者GOS预后分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，植物生存及死亡患者均在5.5%以下，恢复良好在60%左右，符合已报道脑动脉瘤介入栓塞术预后水平，与范云智等[14]研究结论一致。

本研究与以往研究不同之处在于，本研究主要对脑动脉瘤介入栓塞术中麻醉用药维持种类和方法，以及其对复苏效果、氧化应激反应水平和预后进行研究，这是由脑动脉瘤介入栓塞术中麻醉要求所决定的：术中平稳脑血流和较低脑氧耗不仅可避免脑血管痉挛，利用手术进行，还是脑氧供需平衡的基础，利于促进复苏及预后。有研究[15]显示，七氟烷的抑制氧化应激反应作用与作用时间的节点密切相关，只有在缺血前或缺血期七氟烷抑制氧化应激反应才明显，而缺血后再给予七氟烷则效果不明显，这可能是七氟烷通过抑制钙离子超载，抑制血浆内皮素的合成及释放，降低脑血管痉挛的发生率，促进SOD和CAT的分泌，有效保护细胞膜的结构及功能不受过氧化物的干扰及损害，进而起到抑制氧化应激反应，保护脑组织的作用。王力峰等[16]研究报道,七氟烷可增加脑组织对缺血的耐受性，主要是通过减轻再灌注损伤、抑制氧自由基的产生起作用。周素素等[17]研究发现，丙泊酚可抑制中性粒细胞呼吸爆发，干预脂质过氧化夺氢过程，从而中断脂质过氧化反应，与本研究不一致，推测可能与手术特点、观察时点不同等因素有关。

综上所述，丙泊酚和七氟烷联合右美托咪定用于脑动脉瘤介入栓塞术维持麻醉效果显著，两者都可作为脑动脉瘤介入栓塞术麻醉用药，但七氟烷较丙泊酚更具有减少患者氧化应激反应的作用，更利于患者脑组织保护，改善预后。本研究由于时间和实验条件限制，可能存在统计学偏差，有待今后进行大样本、多中心的研究，以期为该类手术麻醉用药选择提供更具说服力的依据。