ALS患者斜方肌与胸锁乳突肌 腹直肌与脊旁肌肌电图的比较

高伟明 陈 林 朱玉龙 朱 凌 童广安 许亚娟 严 彦 胡文彬

肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)是一种选择性侵犯人体运动神经元的慢性进展性神经变性疾病，又称为“渐冻人”[1]。肌电图检查是ALS诊断的重要依据，临床常通过针极肌电图延髓段(胸锁乳突肌)、颈髓段(上肢肌肉)、胸髓段(胸段脊旁肌)、腰骶髓段(下肢肌肉)至少有三个节段或以上的神经元所支配肌肉出现肌电异常来明确诊断。资料[2-3]显示，ALS患者颈髓及腰骶髓所支配的四肢肌肉肌电图在自发电位、募集相上阳性率均明显高于延髓支配的胸锁乳突肌及胸髓支配的胸段脊旁肌。通常胸锁乳突肌及胸段脊旁肌肌电图出现异常时，多数患者已至疾病晚期[4]。因延髓、胸髓肌电异常出现较晚，三个节段肌电异常难以达到，故目前存在大量疑诊患者。早期发现延髓及胸髓所支配肌肉肌电异常的证据，成为提高ALS确诊率的关键。目前，有关斜方肌及腹直肌二者肌电图在临床中的应用价值相关文献鲜有报道。本文通过回顾性分析43例ALS患者的延髓段斜方肌和胸锁乳突肌，胸髓段腹直肌和胸段脊旁肌肌电图的阳性率，旨在为ALS肌电图的早期诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年4月至2018年8月安徽中医药大学神经病学研究所附属医院收治并确诊的43例ALS患者的临床资料，纳入与排除标准:①所有研究对象均符合ALS诊断标准[5]；②头颅MRI平扫未见明显异常；③排除其他神经变性性疾病。43例患者中，男性25例，女性18例，年龄30～72岁，平均(53.7±11.7)岁；病程0.5～10年，中位病程1.5(1.0，3.0)年；上肢症状起病26例，下肢症状起病13例，咽部症状发病4例；39例患者行颈髓MRI平扫，28例存在不同程度椎间盘突出、颈椎退行性改变、压迫神经根等，无颈髓压迫病例。

1.2 方法 分析所有患者针极肌电图中延髓段(胸锁乳突肌及斜方肌)、颈髓段(上肢肌肉)、胸髓段(胸段脊旁肌及腹直肌)、腰骶髓段(下肢肌肉)的肌电图特点，比较斜方肌与胸锁乳突肌电图阳性率的差异，腹直肌与胸段脊旁肌肌电图阳性率的差异。

1.2.1 肌电图检查 应用丹麦产MacⅡ肌电图仪进行神经传导速度及针极肌电图检查。神经传导速度测定：运动神经传导速度及感觉神经传导速度；针极肌电图：四肢肌肉、斜方肌、胸锁乳突肌、腹直肌及胸段脊旁肌，分别测定肌肉放松时静息期有无自发电位，小力收缩时运动单位电位(motion unit action potential，MUAP)的时限、波幅、多相波百分比及最大用力时测定募集相。进针部位及方法：①斜方肌，在颈肩三角区附近进针，进针深度约2 cm，不宜过深，避免损伤肺尖[6]；②胸锁乳突肌，进针选取乳突与胸骨之间中点，斜向进针，针与肌纤维的方向平行，进针不宜过深或过于靠近内侧，避免损伤颈动脉[6]；③腹直肌，腹直肌位于腹前壁正中线两侧，由胸神经前支T5-12支配，此肌肉被肌腱划分为4～5个肌腹，且左右两侧相互移行，腹直肌较薄，血液供应较为丰富，其下有腹腔脏器及腹主动脉。腹直肌肌电图的进针部位在脐上、腹中线两侧，通常为第二、三肌腱划分的肌腹[7]，进针不易过深，避免损伤内脏及血管，必要时需在B超引导下进行检查；④胸段脊旁肌，均选用下胸段脊旁肌，即选择T8～11, 进针部位为棘突旁开2 cm 处，注意进针时的深度及角度防止形成气胸[8]。

1.2.2 观察指标及判断标准 肌电图阳性判断标准：采用北京协和医院提出的神经源性损害标准[9]：①单块肌肉自发电位2处以上；②运动单位电位平均时限增宽20%以上或波幅增高70%以上；③最大用力呈单纯或单纯混合相且峰值4 000 μV以上。符合①②任一表现均可确定为神经源性损害，③为神经源性损害的支持证据。肌电图阳性率(S)=(A/B)×100%，其中A代表纤颤和正锐波/MUAP时限增宽/单纯相的人数，B代表该项检查总人数。

2 结果

2.1 斜方肌与胸锁乳突肌电图阳性率比较 39例患者斜方肌肌电图在自发电位、MUAP及募集相上的阳性率均较42例患者胸锁乳突肌高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 腹直肌与胸段脊旁肌肌电图阳性率比较 37例患者腹直肌肌电图在自发电位、MUAP及募集相上的阳性率均较10例患者胸段脊旁肌高，两者自发电位、MUAP差异有统计学意义(P<0.05)，但在募集相上，两者差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 ALS患者延髓段胸锁乳突肌及斜方肌肌电图阳性率比较

表2 ALS患者胸髓段腹直肌、胸段脊旁肌肌电图阳性率比较

注：*为校正χ2检验

3 讨论

ALS是一种慢性变性疾病，目前，该病的发病机制尚不明确，且缺乏诊断的金标准，临床确诊较为困难。该病的EI Escorial诊断标准于1990年首次提出[10]，2006年进行了修订，并指出针极肌电图中的自发电位对早期发现ALS有重要应用价值[11]。临床中由于颈髓段及腰骶髓段支配肌肉肌电异常出现较早，而延髓段及胸髓段出现较迟，三个节段肌电异常较难达到，故延髓段及胸髓段支配肌肉出现肌电异常就成了诊断ALS的关键。ALS针极肌电图延髓段可选择的肌肉包括胸锁乳突肌、舌肌及斜方肌等，胸髓段可选择的肌肉包括胸段脊旁肌、腹直肌等，临床中延髓段多选用胸锁乳突肌，舌肌因血液丰富，较易出血，检查时患者不易放松，耐受差，现临床已较少检查舌肌肌电图[12]；斜方肌肌电图临床却鲜有报道。胸髓段多选用胸段脊旁肌，而腹直肌肌电图在临床中应用也较少。本文分析ALS患者肌电图中斜方肌与胸锁乳突肌、腹直肌与胸段脊旁肌出现肌电异常差异，旨在探讨斜方肌及腹直肌肌电图在ALS诊断中的作用与意义，为ALS早期诊断提供参考。

本研究结果显示，ALS患者斜方肌肌电图阳性率高于胸锁乳突肌(P<0.05)，表明斜方肌肌电图较胸锁乳突肌能更好的提供延髓段运动神经元病变的证据，此结果与Sonoo 等[13]研究较为一致。国内有学者[14]认为，斜方肌肌电图与胸锁乳突肌肌电图之间自发电位阳性率差异并无统计学意义，与本研究不同，分析原因可能与其神经支配不同有关，支配斜方肌的神经较胸锁乳突肌分布广泛，斜方肌上部为副神经支配，下部为颈深丛支配(C3、C4)，而运动神经元病损伤脊髓前角运动细胞呈范围逐渐扩大的特点，神经支配较为广泛的肌肉可能受累较早。

本研究结果还显示，腹直肌肌电图阳性率高于胸段脊旁肌(P<0.05)，提示腹直肌肌电图较胸段脊旁肌能更好的提供胸髓运动神经元病变的证据；但腹直肌和胸段脊旁肌肌电图在募集相上的阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，表明在肌电图募集相上，腹直肌较胸段脊旁肌并无明显优势，这可能与募集相检查较为主观且神经源性病变时肌电图募集相上多表现为运动单位募集减少，波幅增高，严重时才呈单纯相等因素有关，此结果与徐迎胜等[15]研究较为一致。但有学者[16]认为，胸椎与肋骨相连接，相对较稳定，活动度小，胸段脊旁肌肌电图特异性较高，更有利于ALS的鉴别诊断，且进一步研究[17]发现，下胸段脊旁肌特别是T10水平对ALS诊断有重要价值。分析原因可能是因为腹直肌由胸段脊神经的前支支配，此支粗大，脊旁肌由胸段脊神经的后支支配，此支细小。因此，脊神经受损时前支出现异常的机率较大，即腹直肌肌电图发现神经源性病变的可能性更大。

综上所述，对于ALS患者，延髓支配的斜方肌较胸锁乳突肌更易出现肌电异常，胸髓支配的腹直肌较胸段脊旁肌更易出现肌电异常，临床工作中应重视斜方肌及腹直肌肌电图，对疑诊ALS的患者行常规肌电图检查时可添加二者。