不同剂量右美托咪定在急性加重期慢性阻塞性肺疾病并肺性脑病患者中的应用比较

孙瑜， 施云超， 赵正宇

1平湖市第一人民医院呼吸内科(浙江嘉兴 314200)； 2嘉兴市第一医院重症监护室(浙江嘉兴 314200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)在临床上有较高的发病率和病死率，症状以持续性气流受限为主[1-2]。此类患者进展至COPD急性加重期(AECOPD)时有较大概率出现肺性脑病并发症[3]，此时临床上普遍接受无创机械通气(NIPPV)的呼吸支持，但由于患者的神经系统受到二氧化碳潴留及低氧影响，可能会出现精神神经症导致无法配合呼吸支持，严重影响救治，因此需对这类病患及时进行镇静处理。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)作为一种新型镇静剂，除了起效时间极短、镇静催眠效果好外，还不具有呼吸抑制作用。近年来临床上对AECOPD并发肺性脑病患者通常采用NIPPV联合Dex治疗，临床疗效有明显改善，但在Dex的使用剂量及镇静目标深度上存在争议[4-5]。针对AECOPD并肺性脑病且不能有效配合无创呼吸支持的患者，以往研究鲜见对不同剂量Dex应用的临床疗效和不良反应进行比较，仅报道与未联合使用Dex的对照组进行对比。应用不同剂量Dex实施治疗，获得的临床疗效是否也存在差别？为此对我院AECOPD并肺性脑病且不能有效配合或耐受无创呼吸支持的病例资料进行整理，比较不同Dex用量方案的疗效和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析并整理平湖市第一人民医院2017年1月至2019年5月收治的AECOPD并肺性脑病病例资料。纳入标准：(1)符合AECOPD合并轻中度肺性脑诊断标准[6]；(2)治疗前存在早期神经精神症状，如：谵妄、躁动、兴奋等症状，且不能有效配合或耐受NIPPV；(3)治疗方案为常规治疗基础+NIPPV呼吸支持和Dex镇静治疗。病例排除标准：(1)其他严重脏器官病症；(2)严重意识障碍、昏迷症状；(3)严重心律失常；(4)浓痰多，易窒息；(5)面部畸形或损伤；(6)气胸或严重性肺大泡；(7)上消化道有大出血或反复性咯血。共纳入84例，按Dex临床使用剂量分为A组(40例)和B组(44例)，两组患者一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

组别例数性别(例)男女年龄(岁)体重(kg)合并疾病(例)高血压糖尿病心功能不全A组40251564.2±8.457.2±9.4834B组44281663.6±7.359.6±9.91247

1.2 治疗方法 所有患者的治疗方案均为：常规治疗+NIPPV呼吸支持联合Dex给药。常规治疗，即进行抗感染、平喘解痉化痰、低流量吸氧、纠正电解质和酸碱平衡、营养支持等综合治疗。NIPPV呼吸支持，BIPAP无创呼吸机，S/T模式，初次NIPPV维持时间24 h，后续每天≥4 h，NIPPV各项参数设置需根据患者血氧饱和度、每分钟通气量等指标逐步的调节。Dex给药采用微量泵静脉泵入进行镇静，持续至患者脱离呼吸支持为止，A组患者Dex首剂量0.5～1.0 μg/kg，静脉注射时间≥10 min，后续持续泵入0.1～0.7 μg/(kg·h)的维持剂量，镇静目标Ramsay评分2～3分；B组患者Dex首剂量0.5～1.0 μg/kg，静脉注入时间≥10 min，后续持续泵入0.3～0.9 μg/(kg·h)的维持剂量，镇静目标Ramsay评分3～4分。如果患者在接受治疗24 h，症状或血气结果无明显改善，则立即进行有创机械通气。

1.3 疗效评价 对所有病例治疗前后动脉血气分析检测结果、住院时间费用、插管率及病死率进行统计比较。对两组患者镇静治疗过程中的心血管不良事件进行比较，心率过缓(<40次/min)、心率过快(>120次/min)和低血压(MAP<65 mmHg)的发生率进行对比。对两组患者在治疗过程中谵妄发生率进行比较，采用ICU谵妄评定法对所有患者NIPPV第1天、第2天和第3天的谵妄发生情况进行对比。

对患者治疗后24 h的疗效进行评级，显效为意识明显改善，脑缺氧已纠正，PaCO2下降超过20 mmHg，PaO2上升超过20 mmHg；有效为意识有好转，高碳酸血症和低氧血症显著减轻，PaCO2的下降幅度和PaO2的上升幅度均未超过20 mmHg；无效为死亡或未达到有效级别的标准。

2 结果

2.1 两组患者一般住院情况比较 两组患者气管插管率、住院时间、住院费用、病死率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

组别例数气管插管[例(%)]住院时间(d)住院费用(元)死亡[例(%)]A组402(5.0)9.8±2.315 780±1 7581(2.5)B组441(2.3)9.1±3.414 988±1 6290(0.0)

2.2 两组患者动脉血气指标和心率比较 两组患者治疗前PaCO2、PaO2、pH值、心率差异无统计学意义(P>0.05)；与本组治疗前相比较，两组患者的各动脉血气指标和心率指标均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；B组在治疗后24、72 h的各动脉血气指标上与同期的A组差异无统计学意义(P>0.05)，在心率数值明显小于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组治疗效果的比较 两组在治疗效果上差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.4 两组心血管不良事件的比较 B组在心率过缓和低血压的发生率上均明显高于A组(P<0.05)，在心率过快的发生率虽低于A组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.5 两组谵妄发生情况的比较 A组与B组在治疗3 d内谵妄发生情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

3 讨论

AECOPD在极短时间内多项临床指标会发生异常，且持续性恶化，在此期间极易并发肺性脑病、呼吸衰竭等病症，严重威胁患者生命安全，此病症一般认为由感染、粉尘、呼吸肌疲劳、气道重塑、营养不良等因素促进支气管黏膜水肿、气管分泌物剧增，从而使通气量的骤降，引起人体二氧化碳潴留和缺氧，最终导致高碳酸血症和低氧血症，如继续进展会导致患者脑部缺氧、酸中毒、昏迷至致死亡[7-9]。早期诊治是降低该疾病病死率的关键所在，而及时迅速改善通气是治疗该疾病的最有效手段，有效及时的通气能及时纠正二氧化碳潴留、缺氧和酸中毒从而阻止疾病的进一步恶化[10]。NIPPV具有无创性、操作简便、双向正压等优点，在临床应用广泛，且近年来昏迷患者也能用无创通气进行呼吸支持[11-13]。

组别例数时间PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH值心率(次/min)A组40治疗前83.9±5.949.5±5.27.30±0.04110.3±6.7治疗后24 h69.1±4.5∗71.1±4.9∗7.37±0.02∗76.4±6.9∗治疗后72 h54.1±4.8∗73.3±4.5∗7.39±0.03∗75.7±6.9∗B组44治疗前83.1±6.549.3±5.17.31±0.05109.9±7.5治疗后24 h67.2±6.9∗71.9±3.8∗7.39±0.03∗63.2±10.7∗△治疗后72 h51.3±7.3∗74.9±2.9∗7.40±0.03∗60.2.2±9.7∗△

注：*与同组治疗前比较P<0.05；△与A组比较P<0.05

表4 两组患者治疗效果的比较 例(%)

表5 两组心血管不良事件发生情况的比较 例(%)

注：*与A组比较P<0.05

表6 两组患者谵妄发生情况的比较 例(%)

AECOPD并肺性脑病患者有可能会出现谵妄、躁动等神经症状，患者无法有效配合呼吸支持，严重影响到NIPPV的疗效，对于此类患者在无创通气的同时需采用镇静治疗[14]。在采用NIPPV呼吸支持进行镇静治疗，存在较大的呼吸抑制风险，需慎重处理[15]。Dex作为一种新型镇静剂，除了起效时间极短、镇静催眠效果好，还不具有呼吸抑制作用，因此是无创通气患者首选的镇静剂[15-17]。针对AECOPD并肺性脑病且不能有效配合无创呼吸支持的患者，以往研究未见对不同剂量Dex应用的临床疗效和不良反应比较，仅报道与未联合使用Dex的对照组进行对比。有临床研究表明，应用Dex维持Ramsay评分2～3分的镇静深度，对通气功能和咳痰咳嗽情况无影响；应用Dex维持Ramsay评分3～4分的镇静深度，镇静效果更理想，谵妄发生情况较理想，无法得到和证实与Ramsay评分2～3分的镇静深度相比较发生率会更低[4-5，14]。且我们考虑到Dex因有抑制交感神经的作用，最主要的不良反应为心动过缓和血压下降[15]，提高镇静深度是否会存在此风险。为此本研究采用不同的Dex用量及镇静深度进行疗效和不良反应的对比。本研究表明，不同的Dex用量及镇静深度在一般住院情况，如气管插管率、住院时间和费用、病死率上差异无统计学意义(P>0.05)，在治疗疗效、动脉血气指标和3 d内谵妄发生率上也差异无统计学意义(P>0.05)；但两组患者在治疗过程中的心率指标、心血管不良事件中的心率过缓及低血压发生率差异有统计学意义(P<0.05)，提示B组患者存在心率过缓及低血压的风险，建议采用A组的Dex给药方案及镇静目标深度。

在AECOPD并肺性脑病需联用Dex镇静治疗中，采用不同剂量的Dex给药和镇静目标深度会在心血管不良事件发生情况上有区别，推荐采用持续泵入0.1～0.7 μg/(kg·h)Dex的维持剂量，镇静目标深度设置为Ramsay评分2～3分为宜。但本研究样本量较少，需进一步大样本的临床研究加以证实。