围手术期中医心理干预对声带息肉手术患者嗓音功能及不良心理状态的影响*

项秀英, 卢杰

1广州中医药大学第一附属医院治未病科(广东广州 510405); 2佛山市中医院耳鼻咽喉科(广东佛山 528000)

声带息肉是由于接触刺激性因子、呼吸道感染、不良发声习惯、用声过度等导致的一种声带固有层浅层良性增生性嗓音疾病，其临床以声音嘶哑，甚者出现呼吸困难、窒息为主要表现[1-2]。研究表明，嗓音疾病发病率越来越高，其不仅造成患者发声功能障碍，而且限制患者日常生活工作，降低生活质量[3-4]。此外，由于声带息肉造成患者发音改变，工作交流等受限，极易诱发患者不同程度的心理状态变化，出现抑郁、焦虑等负面情绪，进一步加剧病情[5-6]。目前临床常采用药物疗法、嗓音训练、手术疗法等治疗声带息肉，其中药物疗法疗效有一定局限，而手术疗法切除息肉是临床较为常用的治疗方法[7]。目前多数息肉可通过纤维喉镜、电子喉镜、支撑喉镜辅助下手术切除[8-9]。然而，手术具有一定创伤性，加之手术方式、术者技术熟练程度、术后康复方案、息肉性质等因素常常影响患者术后恢复效果，导致患者在选择接受手术治疗时常伴有较大心理负担，延长术后康复时间，术后声带功能恢复效果不尽如人意[10]。研究亦证实，声带息肉患者术前嗓音障碍指数(voice handicap index,VHI)评分中情感(emotional，E)、生理(physical，P)及功能(function，F)得分均较高，而术后则有所降低，反映了声带疾患与心理及功能的相互影响[11]。中医心理干预疗法具有悠久的历史，临床发现该疗法能够缓解患者紧张、焦虑等不良情绪，但该疗法能否改善声带息肉患者围手术期不良心理、促进声带功能康复，目前相关研究尚较少见。本研究采用中医心理干预围手术期声带息肉患者，观察该疗法对声带功能及患者不良情绪的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月1日至2017年3月1日就诊于广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉科门诊、确诊为声带息肉并有手术指征且接受手术治疗的患者46例。按照随机数字表法，根据患者进入本研究的先后顺序随机分为观察组和对照组。观察组23例，其中男8例，女15例；年龄28～52岁，平均(41.3±10.5)岁；病程3个月至2年。对照组23例，其中男10例，女13例；年龄20～53岁，平均(42.4±9.3)岁；病程3个月至2.5年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《实用耳鼻喉科学》[12]中“声带息肉”的诊断标准，即：(1)有过度用声、不良发声习惯、上呼吸道感染等病史；(2)临床以声音嘶哑，伴喉咙干燥或瘙痒感或咳嗽咯痰或呼吸困难为主要症状；(3)鼻咽喉镜示：一侧或双侧声带边缘有白色或粉红色的半透明肿物，声带表面光滑，和(或)带蒂；(4)病理检查示：声带息肉。

1.3 纳入标准 (1)符合上述“声带息肉”诊断标准；(2)符合支撑喉镜下声带息肉切除术的手术适应证；(3)拟接受全麻支撑喉镜下声带息肉切除术治疗；(4)病程3～36个月；(5)年龄18～65岁；(6)所有患者均自愿参加并能自主配合中医心理干预。

1.4 排除标准 (1)合并心血管系统、脑血管系统、肾功能障碍、肝功能障碍、消化道系统、血液系统等重要脏器严重疾病者；(2)伴有艾滋病、结核病、肝炎等传染性疾病者；(3)存在明显的支撑喉镜下声带息肉切除术禁忌证者；(4)伴明显的凝血功能异常、近期存在感染性疾病且未治愈者；(5)既往存在明显焦虑、抑郁等不良心理状态者；(6)妊娠期或哺乳期妇女。

1.5 中止标准 (1)试验过程中出现明显不良反应，需要紧急处置者；(2)患者病情变化，需要专科或转院治疗者；(3)术后病情不稳定，伴较多并发症者。

1.6 脱落标准 (1)入组后未接受相应组别的干预措施；(2)接受干预措施的疗程不满足预设时间者；(3)主要资料收集不全者。

1.7 干预措施 对照组：所有患者均接受全麻下支撑喉镜下声带息肉切除术，所有患者手术均由同一组麻醉师、医师及护士执行。术后均予常规护理及对症支持治疗。观察组：所有患者均接受全麻下支撑喉镜下声带息肉切除术，具体操作方法同对照组，且全部患者手术均由对照组的同一组麻醉师、医师及护士执行。所有患者围手术期(术前1周至术后1周)均接受中医心理干预，具体方法如下：(1)术前，采用顺情从欲法、移情易性法、安慰开导法、疏神开心法等中医心理干预手段，热情接待患者，了解患者心理状态，建立良好的医患关系，详细解答患者所担心的问题，解释治疗流程，告知术前术后注意事项，以及治疗过程中可能发生的情况及相应处理措施。并根据患者辨证，遵循“怒伤肝，悲胜怒；喜伤心，恐胜喜；思伤脾，怒胜思；忧伤肺，喜胜忧；恐伤肾，思胜恐”原则，采用情志相胜法、以情制情法等中医情志疗法，嘱患者晚睡前听相应的五行音乐并配合腹式呼吸，30 min/次，每晚1次。(2)术后，采用顺情从欲法、安慰开导法等中医心理干预手段，疏导患者心理负担，并告知患者可能会出现的不适，嘱其尽量禁声，指导患者术后1周每天行颈前经络按摩，嘱睡前听相应的五行音乐及腹式呼吸，30 min/次，每晚1次。

1.8 观察指标 (1)自我主观嗓音障碍评定：于干预前1周、干预结束1周后分别应用Jacobson等[13]研制的VHI评定嗓音疾患对患者心理、生理及功能等的影响。VHI量表主要包括P、E及F三大部分，总体评价为T(total, T)，每部分包含10个问题，相对应的答案为症状发生的频率(0分代表没有，1分代表很少，2分代表有时，3分代表经常，4分代表总是)，每部分总分为0～40分，最后把三大部分分值相加得出总分(T)。如果每一部分分值越高则表示嗓音疾患对患者某一方面影响较大，而总分越高则表示患者发声障碍的主观评估越严重[14]。(2)抑郁状态评定：于干预前1周、干预结束1周后(术后1周)分别使用Zung教授[15]研制的抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)评估患者抑郁程度变化。SDS量表主要评价内容为患者躯体性障碍、精神运动障碍、精神性情感状态、抑郁心理状态等特异性症状，其能够直接评估患者的抑郁主观感受。SDS量表由20个子条目构成，每个子条目根据症状发生的频率有相应的答案(没有或很少时间、小部分时间、相当多时间、绝大部分时间或全部时间)，每个子条目相应的正向得分为1～4分，反向得分为4～1分。标准分=所有子条目得分之和乘以1.25的整数。标准分<50分，代表患者无抑郁；标准分为50～59分，代表患者轻度抑郁；标准分为60～69分，代表患者中度抑郁；标准分≥70分，代表患者重度抑郁。(3)焦虑程度评定：于干预前1周、干预结束1周后分别使用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)评估患者焦虑程度变化。HAMA量表由Hamilton于1959年研制，是临床上用于焦虑症诊断及病情程度划分的重要依据[16]。HAMA总分≥29分，提示严重焦虑可能；21～28分，提示肯定有明显焦虑；14～20分，提示肯定有焦虑；7～13分，提示可能有焦虑；≤6分，提示无焦虑症状。(4)安全性指标：观察干预前后两组患者血常规、尿常规、粪便常规、肝功能、肾功能等指标的改变，并记录试验过程中不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 干预前后患者VHI评分比较 干预前，两组患者VHI量表P、E、F、T得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。干预后，两组患者VHI量表P、E、F、T得分较干预前均明显下降，且差异有统计学意义(P<0.05)；干预后，观察组患者VHI量表P、E、T得分较对照组同期均明显更低，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后VHI评分比较 分

注：* 与同组干预前比较P<0.05；△与对照组干预后比较P<0.05

2.2 干预前后患者SDS、HAMA评分比较 干预前，两组患者SDS、HAMA量表得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。干预后，两组患者SDS、HAMA量表得分较干预前均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后，观察组患者SDS、HAMA量表得分较对照组同期均明显更低，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后SDS、HAMA评分比较 分

注：*与同组干预前比较P<0.05； △与对照组干预后比较P<0.05

2.3 不良反应 治疗的整个过程中未见明显不良反应发生，无患者因干预措施而退出本研究。

3 讨论

声带息肉的形成是由于超负荷的发声造成了喉黏膜的损伤，引起了黏膜组织的增生、水肿及渗出[17]。研究发现[18]，不良的心理状态可使喉部肌肉过分紧张，声韧带因外张力过高，引起声门负压增大，使得任克间隙积聚渗液，形成声带息肉。术后声带出现水肿充血，在恢复期过程中患者可出现声嘶、呼吸困难，而尚未痊愈的创面使得患者担忧说话，导致声带负担而出现气息声，进而限制声带恢复，加剧患者焦虑状态[19]。尽管许多患者并未意识到自己可能伴随不同程度的焦虑、抑郁等消极情绪，但VHI量表可从侧面反映患者心理感受及反应，VHI分值越高表示心理状态越不理想。

中医认为，情志是人类机体的精神状态，是人对外界食物和现象所做的情绪反应，属狭义之神的范畴，为“情”和“志”的合称，包括“七情”和“五志”[20]。《黄帝内经》记载：“精神内守，病安从来”，“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”等，说明了中医对精神心理、情绪、气机等因素与人形神健康相关性的重视。从内因而言，机体出现精神不能内守与性格及发展水平有密切的关系。在辨证论治过程中，中医强调“形神合一”，认为中医心理干预对疾病预后发展起着十分重要的作用。

中医心理干预源于中医传统心理疗法，是基于整体观并通过借助言语、行为及特定的场景调动患者防病治病的积极性，进而促进机体功能恢复的一种心理疗法，属于中医情志学范畴[21]。中医心理干预所强调的是身心合一的整体状态，是体现了人与自然的相互联系。其中，情志疗法最能体现辨证论治的核心，既保留了传统中医治疗疾病的思路，又与现代心理疗法有所区别。人的情志活动是五脏精气活动的产物，而五脏六腑的功能又依赖气机的协调。现代生物医学研究发现，七情可通过影响神经递质及激素水平和作用，降低机体免疫功能而引起发病[22]。然而，深入探讨情志的病因病机与脏腑的关系，以提高有效防治情志病，仍是目前研究的难点，而解决此问题关键在于明晰情志的概念和界定情志病的内涵[23]。这也提示了在运用情志法治疗不良情绪患者的过程中，医者可依靠的重点仍在中医整体观与辨证论治的结合，但需要更多的探索及辨析中医传统心理干预的内涵，以拓宽治疗身心疾病的思路。

临床上，医者不仅关注疾病发生发展，也逐渐认识到心理与疾病相互关系，在疾病治疗过程中减少因疾病带来的不良情绪或心理可促进疾病的恢复。中医心理干预结合了辩证整体观、五行理论，从行为指导、认知指引及情绪梳理入手，声带息肉患者在手术前可了解手术的方式、可能引起的不适及缓解过于紧张的情绪，通过辩证音乐有针对性的个体化方案，让患者可以保持更好的情绪状态及睡眠质量，同时颈部按摩舒缓颈部肌肉、减少喉部肌肉对声带的拉伸，让术后的声带可尽快恢复。本研究初步证实，在围手术期采用中医心理干预可明显提高声带息肉患者术后恢复速度、缓解不良情绪，巩固术后的治疗效果。