两种食管-空肠吻合方案用于腹腔镜全胃切除术胃癌患者的疗效对比

乔海军, 赵小勇, 张博涛

1焦作煤业(集团)有限责任公司中央医院普外一区(河南焦作 454150); 2焦作市人民医院普外科(河南焦作 454000)

尽管腹腔镜手术已被国内外学者广泛用于胃癌治疗，但腹腔镜全胃切除术(LTG)术中消化道重建及其中食管-空肠吻合操作仍然难度较大，而医学界亦在此方面进行深入探索[1]。目前大部分学者在上腹部小切口辅助下完成LTG消化道重建，但对于肥胖、胸廓狭窄或肿瘤高位侵犯者，包括游离、离断及吻合在内多种操作均难度较大，同时相对狭窄小切口下观察还增加器械冲突风险，使得吻合时间显著延长，吻合口漏风险亦随之增加[2-3]。近年来随着消化道吻合器械不断改进发展，以OrVilTM为代表的经口钉抵座置入腔内食管-空肠重建方案开始在临床得到应用，其有效解决腔内重建时食管荷包缝合和抵钉座置入操作较为困难问题，可经腹腔内食管-空肠吻合达到较高吻合位置，尤其适用于肿瘤侵犯食管下段胃癌人群，能够避免开胸所造成的严重医源性创伤[4]。但已有OrVilTM系统相关报道因存在明显选择偏移及混淆因素，导致结论证据等级不足[4]。针对以上问题，本研究回顾性分析我院行LTG胃癌患者共207例临床资料,采用PSM法探讨常规辅助切口和OrVilTM腔内食管-空肠吻合对行LTG胃癌患者围手术期临床指标及安全性的影响，旨在为食管-空肠吻合方案选择提供更多参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2010年1月至2017年12月收治行LTG胃癌患者共207例临床资料，其中行常规辅助切口腔内食管-空肠吻合185例设为对照组，行OrVilTM腔内食管-空肠吻合22例设为观察组。纳入标准：(1)经病理组织学检查确诊胃腺癌[5]；(2)顺利完成LTG手术；(3)年龄18～75岁；(4)临床资料完整；(5)方案经伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。排除标准：(1)合并远处转移或腹腔转移；(2)大出血或穿孔导致急诊手术；(3)合并其他系统恶性肿瘤；(4)其他手术禁忌证；(5)精神系统疾病。

1.2 方法 常规摆放20～30°头高脚低及仰卧分腿位，采用5孔法腹腔镜全胃切除术；全胃切除及D2或D2-No.10淋巴结清扫方法遵循《日本胃癌公约》；脾门淋巴结清扫包括切脾或保留胰腺+脾脏No.10淋巴结清扫；如术中保胰脾则行胰后入路脾门淋巴结清扫，经胰体尾上缘进入胰后间隙自近向远行脾动脉至脾门脉络化处理，清扫No.11d和No.10淋巴结；距幽门约2 cm行腔内切割器线性切断并完成十二指肠闭合。

1.2.1 常规辅助切口腔内食管-空肠吻合 清扫区域淋巴结后作剑突下上腹正中切口，长度7～10 cm；离断食管前行荷包缝合，待食管离断后将抵钉座置入断端并收紧荷包；继续离断距屈氏韧带15～20 cm处上段空肠，经空肠远端将圆形吻合器置入并自距空肠切缘约10 cm伸出中心杆；空肠中心杆和食管抵钉座两处待吻合端对接，击发完成食管-空肠端侧吻合；距食管-空肠吻合口2.5 cm左右完成空肠残端关闭；距这一吻合口远端45 cm处空肠对系膜缘与上段空肠离断处近端行端侧或侧侧吻合，最后关闭小肠系膜裂孔。

1.2.2 OrVilTM腔内食管-空肠吻合 腹腔镜下游离胃部并行区域淋巴结清扫后，采用线型吻合器完成食管闭合离断；喉镜辅助下降引导管经口置入食管残端，在食管断端切小口牵拉引导管至钉砧头中心杆完全显露，完成钉砧头置入固定。腹腔镜下距屈氏韧带下方约15 cm处标记准备吻合空肠系膜，经左中腹稍外侧横切口(经原戳孔延续至5～6 cm)拖出胃及网膜。于屈氏韧带下方约15 cm处完成空肠离断，再距远端空肠开口50～60 cm处完成近端和远端空肠端侧/侧侧吻合；继续将OrVilTM吻合器自远端空肠断端置入，以宽0.3 cm左右橡胶圈建立特殊活结，固定吻合器上空肠环及中心杆；采用切口保护套和无菌手套密闭重建气腹，腹腔镜下将对接收紧钉砧头和吻合器，同时完成吻合器和食管残端钉砧对线，击发完成食管-空肠端侧吻合，继续采用线性吻合器完成空肠残端切割闭合，最后评估吻合口满意后撤出腹腔镜完成手术。

1.3 观察指标 (1)基线临床资料包括年龄、性别、体质指数、接受新辅助化疗情况、既往腹部手术史、合并基础疾病、肿瘤最大直径、合并食管侵犯情况、肿瘤主要位置、Bormann分型及TNM分期；(2)围手术期临床指标包括总手术时间、抵钉座置入时间、消化道重建时间、切口长度、术中失血量、肿瘤近切缘距离、淋巴结清扫数量、首次下地活动时间、首次排气时间、饮水恢复时间、进全流食时间、进半流食时间及住院时间；其中OrVilTM吻合消化道重建时间指腹腔镜下离断食管至完成食管-空肠和空肠-空肠所需时间；常规辅助切口消化道重建时间指辅助切口切皮至食管-空肠和空肠-空肠所需时间[6]；(3)记录术中术后并发症发生率，其中术中并发症包括脾脏损伤和血管损伤；术后并发症指术后30 d内并发症发生情况，包括吻合口漏、吻合口出血、肠梗阻、腹腔感染、纵膈感染、胰漏、腹腔淋巴漏、切口感染、肺部感染及肝功能异常。

2 结果

2.1 两组基线临床资料比较 两组基线临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组围手术期临床指标水平比较 观察组消化道重建时间、切口长度、饮水恢复时间、全流食恢复时间及半流食恢复时间均显著短于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组术中术后并发症发生率比较 两组术中术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 LTG术后食管-空肠吻合口漏发生危险因素单因素分析 单因素分析结果显示，是否接受新辅助化疗、淋巴结清扫数目及是否行脏器切除与LTG术后食管-空肠吻合口漏发生有关(P<0.05)。见表4。

表1 两组基线临床资料比较 例

项目观察组(n=22)对照组(n=22)t值P值淋巴结清扫数目(个)38.09±8.1033.81±7.291.540.13总手术时间(min)231.24±54.40220.99±50.291.480.16消化道重建时间(min)48.08±10.0255.31±12.53-2.910.01钉座置入时间(min)10.06±2.7910.65±2.47-0.740.46术中失血量(mL)129.36±23.59140.15±27.47-1.220.26切口长度(cm)5.70±1.858.20±2.25-7.320.00近切缘距离(cm)29.94±5.1223.97±5.650.620.11首次下地活动时间(d)3.30±0.743.49±0.820.040.98首次排气时间(d)3.73±1.403.58±1.990.260.79饮水恢复时间(d)3.72±2.706.27±2.51-2.440.03进全流食时间(d)4.83±2.667.43±3.95-2.160.04进半流食时间(d)6.75±3.0210.28±4.66-2.310.03术后住院时间(d)12.13±3.8916.23±5.28-1.150.24

2.5 LTG术后食管-空肠吻合口漏发生危险因素多因素分析 Logistic回归模型多因素分析结果显示，接受新辅助化疗、淋巴结清扫数目≥36枚及联合脏器切除是LTG术后食管-空肠吻合口漏发生独立危险因素(P<0.05)；而行OrVilTM腔内食管-空肠吻合与TG术后食管-空肠吻合口漏发生无关(P>0.05)。见表5。

3 讨论

OrVilTM腔内食管-空肠吻合方案是一类针对行LTG手术患者的新型消化道重建技术，近年来逐渐受到国内外医学界的关注[7-8]；但对于此类消化道重建技术可行性及安全性并无较高证据级别研究确证。以往有关OrVilTM腔内食管-空肠吻合方案与常规辅助切口下食管-空肠吻合比较研究数量较少，且因病例基线资料欠平衡及选择偏移等问题导致证据可信度不足[9-10]。因此本研究笔者采用PSM法行1∶1匹配，以有效解决两组间基线协变量不平衡问题，避免混杂因素对于观察结果的影响。

表3 两组术中术后并发症发生率比较 例

表4 LTG术后食管-空肠吻合口漏发生危险因素单因素分析 例

表5 LTG术后食管-空肠吻合口漏发生危险因素多因素分析

本研究结果中，PMS法匹配后两组基线临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组基线资料均衡，围手术期临床指标和术中术后并发症间具有可比性；同时观察组消化道重建时间、切口长度、饮水恢复时间、全流食恢复时间及半流食恢复时间均显著短于对照组(P<0.05)，提示OrVilTM腔内食管-空肠吻合方案应用有助于缩短行LTG手术患者消化道重建时间及加快术后康复进程，与以往学者报道[11]结果相符；而两组术中术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，则进一步证实行LTG手术患者采用OrVilTM腔内食管-空肠吻合方案安全性值得认可。

胃癌手术吻合口安全性是外科医生关注的重点问题之一，而吻合口漏是LTG术后最为严重并发症[12-13]；本研究亦将其作为评估OrVilTM腔内食管-空肠吻合安全性关键指标。有学者报道OrVilTM腔内食管-空肠吻合后吻合口漏发生率差异较大，有0～17%不等[14-15]。本研究207例患者中6例发生吻合口漏，发生率为2.90%；以上6例患者均全部纳入匹配后44例胃癌患者，同时在PSM法匹配时将影响吻合口漏发生主要危险因素(年龄、体质指数、接受新辅助化疗、肿瘤位置及大小)纳入匹配，使得对于常规辅助切口和OrVilTM腔内食管-空肠吻合对患者术后吻合口漏发生的影响评估更加客观可靠。

本研究中单因素分析结果显示，是否接受新辅助化疗、淋巴结清扫数目及是否行脏器切除与LTG术后食管-空肠吻合口漏发生有关(P>0.05)，而尽管单因素分析未提示OrVilTM腔内食管-空肠吻合可导致吻合口漏发生风险提高，但考虑到术后吻合口漏发生率是临床评估全胃切除食管-空肠吻合安全性公认指标，故在多因素分析时仍纳入食管-空肠吻合方式这一因素继续分析；多因素分析结果显示，接受新辅助化疗、淋巴结清扫数目≥36枚及联合脏器切除是LTG术后食管-空肠吻合口漏发生独立危险因素(P<0.05)；而行OrVilTM腔内食管-空肠吻合与TG术后食管-空肠吻合口漏发生无关(P>0.05)，以上结果最终证实，OrVilTM腔内食管-空肠吻合并非LTG术后吻合口漏发生独立危险因素，采用这一方案未增加术后吻合口漏发生风险。

本研究亦存在一定不足：(1)回顾性研究设计使得统计效力下降；(2)研究中观察组术后吻合口漏发生率较对照组更低，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，这可能因纳入样本量较少有关；(3)对照组和观察组术后早期均有1例因吻合口漏行急诊手术，未统计术后早期恢复指标；同时观察组术后发生吻合口漏2例，对照组8例，而吻合口漏往往导致术后饮食恢复和住院时间延长，其中1例术后住院时间达78 d，以上情况均可能影响两组间术后恢复相关指标差异分析。

综上所述，相较于常规辅助切口，行LTG胃癌患者采用OrVilTM腔内食管-空肠吻合可有效缩短消化道重建所需时间，加快术后康复进程，且安全性良好；同时行OrVilTM腔内食管-空肠吻合并未增加术后食管-空肠吻合口漏发生风险。