某教学医院近5年金黄色葡萄球菌的临床分布及耐药性分析*

杨 媚，吴 柳，刘智勇，陈 鸣△

(陆军军医大学第一附属医院：1.检验科;2.感染控制科，重庆 400038)

金黄色葡萄球菌(SA)是一种定植于人类皮肤和黏膜的革兰阳性球菌[1]，是临床最常分离到的条件致病菌之一[2-3]，也是社区和医院获得性感染的重要病原菌[2-4]；能够引起皮肤软组织感染、血流感染、局部化脓性感染及全身各脏器感染[5-7]。根据对苯唑西林敏感性的不同，SA可分为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)[8]。近年来随着广谱抗菌药物的广泛使用[9]，各地报道临床SA检出率不断增加[4]，而且对目前临床常用抗菌药物耐药，MRSA分离率也逐年增加[9]，增加了临床抗菌治疗难度和成本[10]，给医院感染的治疗和控制带来严峻挑战[2-3]。本研究回顾性分析了本院近5年SA的临床分布特点及对抗菌药物的耐药性，旨在为防控医院感染、合理使用抗菌药物、提高细菌感染治愈率、降低细菌耐药性等提供参考依据，现报道如下。

1 材料与方法

1.1材料 菌株来源：从2014-2018年本院住院及门诊患者送至检验科微生物室的标本(痰液、伤口分泌物、组织、脓液、血液、导管等)中分离的SA菌株，质控菌株为ATCC29213和ATCC25923。

1.2方法 标本分离、细菌纯化及鉴定均按照《全国临床检验操作规程》常规标准进行。用重庆庞通公司的培养基进行分离纯化；采用法国梅里埃公司的VITEK 2 Compact全自动细菌检测分析系统及其配套的革兰阳性菌鉴定卡GP进行鉴定；配套的GP 67药敏卡、Kirby-Bauer纸片琼脂扩散法、E-test法等进行药敏试验。抗菌药物敏感性采用美国临床实验室标准化协会(CLSI)每年更新的标准进行判定。剔除同一患者相同部位分离的重复菌株。

1.3统计学处理 使用WHONET5.6、SPSS17.0和Excel2007软件对SA和MRSA的临床分布及耐药性等数据进行统计分析。

2 结 果

2.1SA和MRSA的检出率 2014-2018年从临床标本中共分离出4 453株SA，其中MRSA有1 637株，占36.76%。各年度MRSA的临床分离情况见图1。

注：全国及重庆市数据来源于全国细菌耐药监测网(CARSS)。

图12014-2018年MRSA的临床分离株构成比

2.2SA的科室及标本分布 临床SA检出最多的科室是烧伤科(889株,占19.96%)，其次是儿科(768株，占17.25%)和门诊部(504株,占11.32%)；烧伤科分离株数逐年减少，门诊部和骨科逐年增加。标本来源以伤口分泌物为主(1 437株，占32.27%)，其次是痰液(1 401株，占31.46%)；伤口分泌物分离株数逐年减少，组织分离株逐年增加。各年度SA分离株的科室和标本分布见图2、3。

图2 2014-2018年SA的科室分布

图3 2014-2018年SA的标本分布

2.3SA的耐药率 分离得到的SA对青霉素G的耐药率均在94.1%以上；对氧氟沙星、红霉素、氯霉素、克林霉素等具有较高的耐药率(50%左右)；2015年起，对庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星和利福平的耐药率逐年降低；对替加环素和呋喃妥因的耐药率低(<1%)，且逐年降低；未检出对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株。各年度分离的SA对抗菌药物的耐药率见图4。

图4 2014-2018年SA对抗菌药物的耐药率

2.4MRSA的科室及标本分布 2014-2018年从临床标本中共分离出1 637株MRSA，检出最多的科室是烧伤科(648株,占39.58%)，其检出率逐年减少，其次是儿科(162株,占9.90%)，其检出率逐年增加。标本来源以伤口分泌物为主(714株，占43.62%)，并逐年减少，其次是痰液(384株，占23.46%)。各年度分离得到MRSA的科室和标本分布见图5、6。

2.5MRSA的耐药率 分离的MRSA对氧氟沙星的耐药率在82.9%以上；对四环素、氯霉素、庆大霉素、左氧氟沙星、利福平等具有较高的耐药性，耐药率逐年降低；对红霉素和克林霉素有较高的耐药性，耐药率逐年上升；未检出对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株。各年度分离的MRSA对抗菌药物的耐药率见图7。

图5 2014-2018年MRSA的科室分布

图6 2014-2018年MRSA的标本分布

图7 2014-2018年MRSA对抗菌药物的耐药率

3 讨 论

SA在自然界中广泛分布，如空气、水、医院环境及人体的前鼻腔、皮肤、肠道等[4,11-12]，可经皮肤伤口、汗腺、毛囊等多种途径侵入体内[11]，产生溶血素、肠毒素、杀白细胞毒素、毒素休克综合征毒素等介导细菌致病[6]，导致皮肤、软组织、黏膜、呼吸道、消化道、泌尿生殖系统、创口和脑膜等部位感染[11,13]，造成脓肿、局部化脓、坏死性肺炎、心包炎、骨髓炎、败血症、脓毒血症等临床重症[6,14]；其感染危险因素主要包括抗菌药物的交叉污染、皮肤疾病、免疫抑制疾病、外科手术、皮肤屏障破坏或损伤、接受医疗器械治疗、年老体弱、长期住院、城市居住拥挤等[4]。被认为分布最广泛的超级细菌MRSA，已引起世界卫生组织和发达国家的高度重视，也是科学研究的热点和医疗界关注的焦点[12]；其感染与乙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征同为世界三大感染性疾病[4,11,14]。

近年来，世界各地分离的SA中MRSA所占比例呈上升趋势[2-3]；CARSS发布的2014-2017年数据显示，MRSA全国平均检出率呈逐年缓慢下降趋势，2017年全国三级医院MRSA的检出率为32.6%。本研究MRSA每年的检出率均高于全国(三级医院)和市级平均检出率(除2016年略低于全国)；高于文献报道的20.20%(61/302)[14]、28.0%(177/632)[2-3]、29.7%(339/1 141)[10]等；低于文献报道的72.6%(215/296)[15]、63.0%(68/108)[6]、52.9%(2 677/5 060)[4]等。可能存在的原因如下：(1)SA和MRSA定植人群存在区域性差异；(2)不同地区和医院抗菌药物的使用种类、使用程度、使用适应证、监督管理等存在差异；(3)不同医院感染管理侧重点、院感防控力度和院感制度落实情况等存在差异[2-3,12-13]。

本研究SA和MRSA检出率居前2位的科室是烧伤科和儿科，门诊部、骨科和神经外科随后，这5个科室的总检出率分别为65.08%(2 898/4 453)和70.77%(1 184/1 673)，与文献报道类似(包括烧伤科[7,16]、儿科[2-3]、门诊部[17]、骨科[12,14]、神经外科[9-10])；值得庆幸的是烧伤科MRSA分离率逐年下降。由于不同科室MRSA分离率不同，临床在经验用药之前，合理采集标本对目标用药非常重要。SA和MRSA标本来源主要是伤口分泌物和痰液，与大部分文献报道一致[1,4,11-13]。这种类似的临床科室分布及标本来源，提示，(1)SA主要引起呼吸系统感染、皮肤软组织感染、伤口化脓性感染、血流感染等[4,7,9,13]；(2)这些科室患者多进行了外科手术、气管插管、伤口引流等破坏机体屏障的侵袭性操作[1,4-5]；(3)患者多为重症患者，基础疾病严重，免疫功能低下[9]；(4)长期使用广谱、多种抗菌药物治疗及不合理地使用激素等[1,4,9]；(5)科室的送检率较高[13]。

本研究分离的SA和MRSA对青霉素G的耐药率均在94.1%以上，MRSA对苯唑西林的耐药率在97.1%以上，与文献报道类似[2-3,6-7,12-13]，表明这些药物已不适于SA感染的治疗，临床上应避免使用此类药物，以免病情的反复或加重[2-3,13]。SA和MRSA对替加环素和呋喃妥因的耐药率低，未检出对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株，与文献报道一致[1-4,8,17-18]，表明目前这类药物对SA和MRSA仍具有良好的抗菌活性[13]。尽管糖肽类抗菌药物替考拉宁和万古霉素是治疗SA和MRSA感染的首选且最有效药物[2-4,11]，但随着万古霉素的广泛使用，其抗菌效果也出现了下降趋势，不应将其作为SA和MRSA感染预防的常规首选药，以防出现对万古霉素的敏感性为中介的金黄色葡萄球菌(VISA)及对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌(VRSA)[2-4]。对于SA和MRSA感染应及早行药敏试验，根据药敏试验结果给予抗菌药物治疗，或将呋喃妥因列为首选药物，替加环素列为备选药物；利奈唑胺具有强大的体液和组织穿透力，其对组织(如肺组织)穿透力明显优于万古霉素，具有良好的安全性，是治疗SA和MRSA呼吸道感染和呼吸机相关性感染的最佳选择[7,11]。

有效遏制SA耐药性过快增长是一个长期、系统性的工程，医院层面需要多学科协同合作[1,12]。临床医生应重视细菌培养，及时采集标本送检，缩短患者住院时间，严格执行手卫生、消毒隔离规范和无菌技术操作，避免不必要的侵入性操作，正确识别感染与定植，根据药敏试验结果合理选择抗菌药物[2-3,5,14]。微生物实验室应为临床提供可靠的实验检测结果，并定期对SA耐药性进行长期的动态监测，及时了解其耐药变迁情况，及时给临床提供有效药敏监测结果[12]。医院感染管理部门应做好感控工作，提高医务人员和患者的院内感染防控意识，对烧伤科、儿科等高危科室的高危人群进行重点监测，采取有效的消毒、隔离、防护措施[7,10-11]。

4 结 论

通过对医院SA和MRSA临床分布及耐药性分析，可以及早发现其易感高危人群及危险因素，及时准确地掌握其分布和耐药性变化，对指导临床合理使用抗菌药物和延缓其耐药性具有重要的临床意义。