基于建构主义制定社区老年痴呆照护课程标准的实践

刘凌 徐莉

［摘           要］  社区老年痴呆照护课程标准以建构主义学习理论为指导原则，从分析护生痴呆照护能力和痴呆照护情境确定课程目标与学习成果目标，并据此组织课程内容，提出教学建议与评价方案。

［关    键   词］  痴呆照护；课程标准；建构主义学习理论

［中图分类号］  G712                 ［文献标志码］  A              ［文章编号］  2096-0603（2020）35-0132-06

痴呆（Dementia）是多发于老年人群的一种认知功能障碍和日常生活、社会交往、工作能力减退为主要表现的临床综合征[1]。2019年全球有超过五千万痴呆患者，我国2018年痴呆患者总数已经超过了一千万，这其中绝大多数为60岁以上的老人[2-4]。为适应老龄化社会发展对具备痴呆照护知识、技能的老年护理专业人才的需求，我校尝试在老年护理方向开设社区老年痴呆照护作为专业拓展课程之一。本课程侧重于学生对真实痴呆照护情境中职业能力的培养，通过与个体、社会的互动中获得体验与实践经验，逐步认识理解护理人员在痴呆照护中的工作领域、职业角色和工作理念，最终使学生获得职业价值认知、解决问题的意识和能力。课程标准是课程建设的起点与灵魂，是课程全面设计与教学组织实施的指导性文件，在本课程的课程标准制订过程中，参照建构主义学习理论动态、发展的知识观，从职业能力分析入手，以学生为主体设置课程目标，注重学习者主动建构知识的过程，强调学生的主体性，通过设置情境、协作、会话等学习环境要素，引导学生对当前所学知识的意义建构[5,6]。

一、护生在痴呆照护中的职业能力

（一）痴呆照护护理人员的能力

国外较早开展了痴呆照护实践与相关教育培训，对从事痴呆照护的相关人员建立了较为成熟的能力框架，对此进行梳理、分析，可以帮助明确护理人员在痴呆照护实践中的能力要求。

2012年WHO在《痴呆：一个公共卫生重点》的报告中指出提供痴呆照护服务的卫生和社会保健部门的服务提供者应具备的基本要求：（1）正确认识痴呆的态度；（2）五项核心能力：以人为本的照護、合作、质量提升、信息和沟通技术、公共卫生的视角。报告推荐了英国2011年制定的《支持痴呆患者的通用核心原则》指南中的“支持痴呆患者的8个通用中心原则”，可作为确定痴呆照护护理人员能力的参考（见表1）。

2013年，英国卫生部、皇家护理学院等五个部门与机构共同推出了《在痴呆中有所作为：护理愿景和策略》政策性文件，明确护理专业从业人员在痴呆照护中的6C工作理念（见表2），提出为了实现痴呆患者及其家庭在家庭、医院、养老院、护理院、临终关怀服务中心、社区在内的所有场所中保持健康生活的目标，护士需要在6个领域发挥领导作用[8]。这6个领域包括：（1）最大化促进健康和福祉，帮助人们保持独立；（2）与人合作以提供积极的体验；（3）提供护理并衡量其影响；（4）建立和加强领导能力；（5）确保合适的员工在合适的位置上具有合适的技能和特质；（6）支持积极的员工体验。

文件描述了对不同类型护士角色的工作领域与要求，如所有的护士均能了解痴呆，提供一般痴呆照护与支持；直接为痴呆患者护理的护士应具备熟练的痴呆照护技术，提供痴呆个案管理与协助照护；痴呆护理领域的专家提供痴呆照护强化管理与个案管理，并发挥其教育和咨询作用以改善痴呆照护服务的提供，从而改善实践。

2016年以上文件重新修订，对痴呆照护中护士的角色进行了更为具体的描述。护士被认为无论在何种领域注册执业都在痴呆照护中扮演着重要的角色。护士的角色和作用被解释为以下七个方面[9]：（1）护士在提供健康教育、促进健康的生活方式、减少罹患痴呆的风险和支持人们保持活跃和良好生活方面起着关键作用；（2）护士在人际互动和心理—社会模式下工作，了解痴呆的影响，并具有与个人及其家庭、照顾者沟通的技能；（3）所有护士都要接受痴呆的教育或培训，以支持其知识、技能和专门技能的发展；（4）护士应该了解其注册范围内相关的所有保护协议，以及根据《精神卫生法》（Mental Capacity Act）识别易受伤害的成年人，确保痴呆患者得到安全、有效、富有同情心的护理；（5）护士角色包括乐于接受个人、家庭和照护者，并与其合作，尊重其文化独特性和多样性；（6）护士的角色根据痴呆的发展阶段和患者的具体需要在程度和行动上有所不同；（7）护士在建设痴呆友好社区和减少痴呆的病耻感方面发挥领导作用。

纵观英国对护士在痴呆照护工作领域中的角色界定、能力要求，从最初一般性的要求，逐渐形成具体的职业能力要求，经历了较为完整的发展过程，产生了较为成熟的能力框架，对确定护生职业能力培养目标具有借鉴和参考价值。

（二）痴呆照护情境

与英国的实际情况有所不同，我国还未形成较为完整的痴呆照护服务体系，与痴呆照护相关的管理与实践标准还在形成中，人才培养也还在探索之中，对护生在痴呆照护中应具备的职业能力应结合目前真实痴呆照护情境来确定。

1.痴呆照护相关各方非正式访谈资料收集

通过与具有老年痴呆照护经验的临床护理专家（具备中级职称和本科学历）、具有老年痴呆诊治经验的医师（具备主治以上职称）和痴呆患者家属（患者本人）的非正式访谈了解痴呆照护情境及护理人员所需的知识与技能（见表3）。

2.访谈资料分析

站在不同角度的相关人员对“您认为痴呆照护中存在哪些问题？”这个问题的回答分析如下。医疗人员认为，家属（照顾者）与护理人员的痴呆照护知识和技能不够，患者和家属对照护支持有需求但目前缺乏支持性的资源与服务。护理人员认为护士在痴呆照护中可以给患者家属以支持，但支持的程度不够，还需要对目前在职护理人员进行相关知识、服务理念与照护技能、技巧等方面的培训。乐观的消息是在职人员的相关培训已经启动，但覆盖面仍然有待扩展。患者和患者家屬则表现出应对疾病压力的无力感和茫然以及对支持性服务的需求。对“您希望护士在痴呆照护中具备什么知识和技能？（给您提供什么帮助？）”问题的回答分析如下：医疗人员认为护士需要具备与痴呆相关的评估和沟通技能，特别提到了MMSE的使用和精神行为症状的识别能力。护理人员认为需要加强学校教育以应对老龄化带来的改变，并认为护士在痴呆照护中具有重要作用，提到沟通能力、协调与处理突发问题的能力。患者及患者家属希望在照护技能、发现症状、疾病治疗等多个方面都能得到更多来自护士和医生的支持，尤其是出院之后。

3.小结

在访谈中可以看出，目前临床护士在痴呆照护方面的知识和技能较为缺乏，对相关的在职培训有需求。虽然非正式访谈并未对访谈环境做出规定性的要求，也未能做更深入的入户调研，但访谈采集了与痴呆照护有关的各方面人员的看法和意见，有助于全面了解当前痴呆照护情境及在此情境下相关各方对护理人员知识和技能的要求和期望。

（三）护生应具备的痴呆照护职业能力与学习成果目标

综合以上痴呆照护中护理人员的能力分析与痴呆照护情境分析，课程建设小组成员通过研讨，结合2016年我院护理（老年护理）人才培养方案提出护生在痴呆照护中应具备的五个方面的职业能力与学习成果目标（见表4）。

二、社区老年痴呆照护课程定位

结合2016年我院护理（老年护理）人才培养目标：“培养面向各级各类医院、社区卫生服务中心（站）、康复疗养机构、健康管理机构、养老护理机构、临终关怀院、长期照护等机构的护理及老年护理相关岗位，德智体美劳全面发展，热爱老年护理专业，具有良好护理职业道德、人文素养、法律意识，具备执业护士资格的，能以人的健康为中心运用护理程序对服务对象实施整体护理，具有创新意识和可持续发展能力的高素质技术技能型护理人才。”将社区老年痴呆照护课程定位为：培养学生能够在普通病房（排除精神科）、门诊、社区接诊痴呆患者及其家人、照顾者，能在带教老师指导下痴呆患者解决常见的生活护理问题、基础护理问题，并能对患者及其家属给予适当的指导，能够识别常见的BPSD症状，并在临床带教老师指导下为患者及其家属提供一定程度支持的一门专业拓展选修课程，16学时，1学分。

三、社区老年痴呆照护课程目标制订

依据建构主义学习理念将传统的课程目标从知识目标、技能目标、素质目标转化为与职业能力相对应的，以学生为主体的知识与技能、过程与方法、情感态度与价值目标。

（一）知识与技能

1.说出痴呆的概念、分期，并描述每个阶段的临床表现、主要并发症，阿尔兹海默病的典型表现，治疗阿尔兹海默病痴呆状的常用药物、常见的4~6种精神行为症状、3~4种非药物治疗方法。

2.列出常见痴呆类型、常见危险因素、早期十大症状，1~2项非药物治疗方法，痴呆早期及中晚期具体照护项目（穿衣服、进食等）的注意事项。

3.阐述2~3项照顾者支持措施。

4.使用常用痴呆早期筛查工具评估老人认知功能。

5.使用Barthel Index量表评估老人日常生活活动能力，并能为老人日常生活照护制订照护计划以提供支持性服务。

6.能为老人、照顾者提供与痴呆有关的健康教育。

7.说出痴呆老人在诊断后可以采取哪些治疗措施。

8.说出与痴呆老人进行有效沟通的原则，说出2~3个与老人沟通的技巧。

9.运用沟通技巧与老人、家属交流，识别与老人沟通障碍的原因。

10.能够为老人、家属制订防走失策略。

（二）过程与方法

1.通过比较能够区分几种类型痴呆典型的不同之处。

2.通过对比能够识别痴呆的典型体征。

3.通过小组讨论，能阐述自己对晚期痴呆老人使用安宁疗护服务的看法。

4.针对案例，通过讨论分析痴呆对老人和其家庭的影响。

5.运用掌握的沟通原则与技巧，与老人、家属交流。

6.通过沟通案例分析，发现案例中体现的沟通原则，找到运用的沟通技巧。

7.通过对BPSD的案例分析，初步运用ABC模式/DICE模式，分析引起精神行为症状的原因，分析形成应对方案的步骤。

8.通过沟通演练，体会与老人交流可能存在的问题，探索解决的方法。

9.通过观察，识别老人家居环境中常见的危险因素。

10.通过小组合作为老人列出可能的初次就诊流程。

11.通过阅读扩展资料和小组讨论，认识痴呆对个人、家庭、社会的影响。

12.通过倾听家属/照顾者压力感受，认识照顾者负担。

13.通过探访不同类型的患者，认识并阐述将老人看作完整独特个体的重要性。

14.通过接触真实患者，理解支持鼓励老人、家属参与社会生活的重要意义。

（三）情感态度与价值观

1.树立以人为本的照护理念，养成自觉按照护理程序思维、认真的工作习惯、培养热情、主动地执行护理措施的工作意识。

2.培养刻苦勤奋的学习态度、严谨求实的工作作风、团结协作的团队精神、稳定良好的心理素质，提高环境适应能力和创新意识。

3.积累一定的人文、社会科学知识，强化、巩固护理所需的人文素质，逐步形成稳定的职业情感，树立正确的职业价值观和道德观。

四、社区老年痴呆照护课程内容组织

遵循以学生为主体的原则，以校企共建为平台，收集痴呆照护实践情境案例，对学生所学过的相关基础护理知识、内科护理学知识做适当拓展，同时避免内容不必要的重复，以专题学习的形式组织课程内容，讓学生在情境中理解所学知识，熟悉所学技能，深化学习体验，进而增强学习兴趣，提高职业能力（见表5）。

五、课程实施建议

（一）教学建议

根据课程特点，探索以学生为主体、教师为主导，关注学生发展，以职业能力为核心的多样化、个性化的教学方法，如案例分析、设定模拟情境、课堂讨论，让学生通过小组讨论、角色扮演、志愿者服务、实地探访患者，主动参与到教学活动中，以培养学生的学习兴趣，提高学习效果，培养发现问题、解决问题的能力，加强在真实情境和氛围下职业能力的培养。

（二）评价方法

将过程考核与考核性评价相结合，过程考核包括课堂活动参与、讨论发言、小组活动表现、平时作业及出勤率等多个方面，参与评价的主体不仅包括教师，还关注学生的自评、互相评价，即自评与他评相结合，考核内容包括任务完成过程表现出来的分析解决问题能力、创新能力、团队精神、合作意识等。

六、总结

通过校企合作制订本课程标准，从岗位职业能力入手，充分考虑学生本位的内涵要求，从学生成长与发展的角度确定课程目标，选择贴合真实痴呆照护场景的课程内容，建议通过多样化的教学过程与多元化的评价方式，以期获得理想的教学效果，对推进老年护理方向的特色课程建设进行了实践和探索。

参考文献：

［1］贾建平.中国痴呆与认知障碍诊治指南修订版［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2016.

［2］廖策权，梁俊.教育心理学［M］.长春：东北师范大学出版社，2018.

［3］杨春梅.高校以学生为中心的教学理念与路径［M］.北京：北京理工大学出版社，2018.

［4］Alzheimers Disease International. World Alzheimer Report 2015 the Global Impact of Dementia.［EB/OL］.［2016-05-01］.http：//

www.alz.co.uk/research/World Alzheimer Report 2015.pdf.

［5］World Health Organization. Dementia：a public health priority［EB/OL］.［2016-05-01］.https：//www.who.int/mental_health/publica-tions/dementia_report_2012/en/.

［6］World Health Organization.Global action plan on the public health response to dementia 2017 - 2025［EB/OL］.［2018-01-01］https：//www.who.int/mental_health/neurology/dementia/action_plan_2017_2025/en/.

［7］Skills for Care & Skills for Health. Common core principles for supporting people with dementia： A guide to training the social care and health workforce. Leeds ［EB/OL］.（2011-06-09） ［2016-07-10］. https：//www.gov.uk/government/publications/common-core-principles-for-supporting-people-with-dementia.

［8］Making a Difference in Dementia： Nursing Vision and Strategy： The Department of Health has launched a new nursing vision and

strategy for dementia care. ［EB/OL］.（2013-03-14） ［2016-07-11］. https：//www.gov.uk/government/publications/making-a-difference-in-dementia-nursing-vision-and-strategy.

［9］Making a difference in dementia， nursing vision and strategy： refreshed edition. ［EB/OL］.（2016-09-21） ［2016-11-01］.https：//www.gov.uk/government/publications/dementia-nursing-vision-and-strategy.

◎编辑 冯永霞