新型冠状病毒肺炎定点收治医院工作人员发热健康管理策略

刘春梓，张昕，王冶，李雷，张剑，杨滢，王焕弟，杨晓，张莲，于燕波

(1.解放军总医院第五医学中心 介入科，北京 100039；2.解放军总医院第五医学中心 护理部； 3.解放军总医院第五医学中心 综合内科；4.解放军总医院第五医学中心 急诊科； 5.解放军总医院第五医学中心 保健办公室；6.解放军总医院第五医学中心 非肝脏肿瘤放疗科； 7.解放军总医院第五医学中心 普外科)

2019年12月以来，新型冠状病毒(2019-nCoV)感染肺炎在不足2个月时间内传播至全国包括港澳台在内的34个省市自治区。既往研究[1-4]显示，其他冠状病毒,如严重急性呼吸系统综合症冠状病毒(SARS-CoV)和中东呼吸系统综合症冠状病毒(MERS-CoV)在一般社区环境中传播效率低下，但在医疗机构中存在感染扩增事件，偶尔会导致大规模医院感染暴发。新型冠状病毒的传染性强于前两者[5]，其在医院内部的传播概率更大。作为市级承担定点收治新型冠状病毒感染肺炎医院，工作人员更是感染的高危人群。因此，在做好医院人员全面防护的基础上，对发热工作人员进行科学的健康管理对保存救治力量至关重要。本研究基于国家卫生健康委员会、医政医管局相关诊疗、防控、隔离观察等方案[6-8]拟定出针对定点收治医院工作人员发热健康管理策略，旨在推动国家卫生健康委员会系列规范化文件在工作人员健康管理中的落实，加强防范措施，切实阻断2019-nCoV 医院内感染的传播途径，全面促进疫情的有效控制，有力保障医院救治力量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 发热人员健康管理纳入标准：(1)体温≥37.3℃(使用医工科统一提供体温表测量腋温)；(2)医院工作人员(含实习生、研究生、进修生及所有社会化人员)；(3)不具备单独居住条件。1月31日至2月19日共分层观察22人，其中男10人、女12人；年龄21～48岁，入院体温37.3℃至38.7℃不等。

1.2 方法

1.2.1 成立健康管理小组 小组成员有保健办公室主任1名、综合门诊主任1名、急诊科副主任1名、分层观察病区护士长2名。小组职责是负责总体协调、管理全院工作人员发热情况，对病情进行评估，划分收治/观察病区，并对救治给予指导。

1.2.2 成立健康维护团队 团队成员含保健办公室助理1人，需具备良好沟通能力，负责对工作人员发热情况进行登记汇总、上报、联络等工作；副主任医师2名、主治医师3名，需具备丰富传染病诊治经验，负责采集病史、安排检测、检查及用药，对病情发展进行初判并组织后续讨论；护士3～4名，负责协调检查预约、生命体征监测、执行医嘱、宣教、工作量统计等。团队所有成员不但要接受专业的感染防控知识培训及考核，还应具备良好的团队组织、协调和沟通能力。

1.2.3 发热管理场所划分 明确“三分收治”原则。由于发热门诊是医院收治外来发热患者的前沿阵地，为避免交叉感染，将急诊开辟为医院工作人员发热首诊区域，做到“分区首诊”。为最大程度保护工作人员，腾空一栋病房楼用于收容发热人员，做到“分楼收容”；将四层病房按风险度由低到高、楼层由低到高逐层分配，做到“分层观察”。其中，仅有发热，无三史(即疫区旅游史、一线工作史、确诊及可疑人群接触史)人员在1层居住观察，有发热且有三史之一的人员在2层居住观察，有发热且有确诊患者暴露史人员在3层居住观察。所有人员均单间居住。

1.2.4 开通绿色通道 开通急诊→检验科→急诊→确诊/疑似/分层观察病区→放射科绿色通道，无障碍执行当日报、当日诊、当日收，药剂科、营养科全方位保障，用药、用餐及时到位。

1.2.5 制定健康管理“三阶段”流程 由健康管理小组成员组织制定医院工作人员发热健康管理流程，详见图1，并明确流程中各环节的任务及人员的职责。

图1 健康管理“三阶段”流程图

1.2.6 拟定医院工作人员发热筛查表 为了保证流程畅通，便于接诊人员掌握信息，特拟定医院工作人员发热筛查表，急诊首诊人员进行登记后交主诊医师填写完善，详见图2。

1.2.7 规范辅助检查要求 CT检查是诊断新型冠状病毒感染的主要辅助检查手段，本健康管理流程专门为工作人员做CT检查规划了检查区域、行走路线。为避免检查过程中的交叉感染，科学合理使用防护用品，参考《新型冠状病毒(2019-nCov)感染肺炎放射检查方案与感染防控专家共识(第一版)》[9]，区分CT检查为低危险度和高危险度。其中低危险度CT要求在检查过程中检查者全程佩戴一次性医用外科口罩，安排在上午完成；高危险度CT要求在检查过程中检查者全程佩戴医用防护口罩、着个人防护用品(personal protective equipment，PPE)，安排在下午15:00后完成，两者时间、路线不交叉。

图2 医院工作人员发热筛检表(已排除甲乙流、H1N1等)

2 结果

经过3周的运行，科室及个人报告流程畅通,健康管理团队职责明确，发热人员均能在上报1 h内完成常规检查，排除或确诊非新型冠状肺炎的其他疾病，第一时间安排核酸检测咽拭子标本的留取和检验，结果快速反馈给本人和管理小组；2 h内入住分层观察病区(目前无确诊病例)，有CT检查指征者当天或最晚次日完成检查。截止到2月19日，累计居住观察24人全部完成观察，无交叉感染发生，无离院后二次发热情况发生。

3 体会

3.1 科学的医学观察方式，有效减少交叉感染 本策略首次提出分区首诊、分楼收容、分层观察的“三分原则”，可以避免发热工作人员与外来发热患者、不同危险度工作人员之间的接触，能有效避免交叉感染、最大程度保护医院工作人员。

3.2 最快的诊疗路径，确保尽早得到治疗和照护 本策略制定了“三阶段”诊疗路径，通过初步筛查、分类确诊、观察管理流程化管理，使发热工作人员早观察、早安心、早受益。

3.2.1 初步筛查阶段不遗漏 为确保早诊、早治、不遗漏，医院自1月23日起，启动工作人员发热“零报告”制度。工作人员一旦有发热情况，上报后保健办公室立即协调急诊进行筛查。具体实施为：首先采集病史，询问是否有三史、是否有受凉或疑似感冒过程、是否发热伴有或不伴感冒样症状、目前是否具备单独居住条件等。如发热人员仅有发热而无三史，则进行新冠病毒核酸检测、血常规检查；如有三史之一，或无三史但发热并伴呼吸道表现，在以上两项检查基础上增加排查甲流、乙流、甲型H1N1、支原体和衣原体感染，并进行血生化和C反应蛋白检查。

3.2.2 分类确诊阶段不交叉 有效的物理隔离是避免交叉感染的有效手段。1月31日起，为进一步做好医院工作人员发热管理，启动工作人员发热分层观察流程。发热工作人员如首次核酸检测阳性，则收入相应病区(确诊/疑似患者病区)。如首次核酸检测阴性，按“分层观察”要求收入相应楼层，并按以下四种情况处理：(1)有三史者，体温超过38.5℃，有咳喘憋闷，按高危险度安排CT检查；(2)有三史者，体温未超过38.5℃，无咳喘憋闷，原则上不建议盲目CT检查，个人强烈要求或有其他考虑的，按低危险度安排CT检查；(3)无三史者，体温超过38.5℃，有咳喘憋闷，按低危险度安排CT检查；(4)无三史者，体温未超过38.5℃，无咳喘憋闷，不安排CT检查。CT检查当日根据结果决定是否调整，如CT有肺部炎症表现则转入相应病区治疗、处理，如无肺炎表现则继续分层居住观察管理。

3.2.3 观察管理阶段不断档 所有纳入分层居住观察的发热人员均实施以下观察管理，保证治疗、护理不断档。护理人员根据发热情况监测生命体征，正确执行医嘱，必要时氧疗。发热人员基础用药方案为：莫西沙星 1片，1次/d；磷酸奥司他韦1片，2次/d；感冒冲剂 1袋冲服， 2次/d；白加黑 1～2片， 3次/d；蓝芩口服液 1支，3次/d，如有腹泻等症状对症处理。医师可以根据化验结果调整以上用药。

3.3 最优的服务与支持，有助缓解身心压力 对于居住观察的工作人员，团队人员使用多手段加强心理疏导及营养支持，提供最优的服务与支持。一方面指导工作人员正视疫情信息，避免因片面、不实、情绪化的疫情信息引起情绪的波动。鼓励适度活动、情绪宣泄。尽管生活空间受到限制，鼓励通过安排一些活动来获得对生活的掌控和愉悦的感受。同时，营造安全氛围，严格防控的住院环境、积极响应的医护人员、自己实施的防护措施、医院和社会对疫病治疗的物质支持、症状的改善等均有助于工作人员心理压力的减轻[10]。另一方面，加强营养支持，营养食堂配餐注重营养搭配，鼓励人员三餐定时定量、合理分配能量和营养素，营养均衡。指导发热工作人员每天摄入富含优质蛋白类食物，包括鱼、禽、肉、蛋、奶、豆类和坚果，每天多吃新鲜蔬菜和水果。鼓励人员主动饮水，每天不少于1500 ml[11]。

4 小结

医院工作人员不仅在患者的临床管理中发挥着重要作用，在确保医疗卫生机构充分落实感染防控措施中更发挥着关键作用。做好定点收治医院发热工作人员健康管理，不仅是医院感染防控的重要措施，更在减少医疗卫生机构内2019-nCoV 的二次传播起着至关重要的作用。本策略将定点收治2019-nCoV感染肺炎医院发热工作人员健康管理流程化，通过实施“三分收治”原则、“三阶段”诊疗路径，科学制定检查、观察/收治、治疗方案，在不滥用医疗、防护资源前提下最大程度保障工作人员健康，为此次疫情中定点收治新型冠状病毒肺炎患者的医院提供工作人员健康管理方面的建议和指导。随着诊疗规范的不断更新，管理流程也将随之进行适应性调整，如CT检查和核酸检测的顺序正在斟酌调整过程中，以期使用最科学合理的策略最大化保障医院工作人员健康，为疫情防控保驾护航。