基于工时和难度的护理工作量测算方法研究

杨颖，吴琼，谢颖，张敏，徐桂华，宋玉磊，柏亚妹

(1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属南京中医院 护理部，江苏 南京210000；3.南京中医药大学附属南京中医院 脑病科；4.南京中医药大学附属南京中医院 心血管科)

全国护理事业发展规划(2016-2020)[1]提出，要建立科学的护士绩效考核和薪酬分配制度。众所周知，护理工作量是绩效考核的重要依据，传统的工作量主要以护理时间等单一维度来量化，无法全面客观地反映护士工作的劳动价值和劳动强度[2]，故陆续有学者[3-4]探索运用难度系数对工作量进行加权，但大多只考虑了护理项目难度，忽略了患者难度对工作量的影响，无法真正公平地将薪酬分配向临床一线高技术含量、高难度的岗位倾斜，且国外已有相关研究[5-6]将患者难度作为量化护理工作量的一个重要指标。因此，本研究尝试将患者护理难度纳入工作量考评中，从护理工时、护理项目技术难度和患者护理难度3个维度构建基于工时和难度的较为科学、全面的护理工作量测算方法。

1 资料与方法

1.1 测定各护理项目工时

1.1.1 文献法 通过查阅文献及《临床护理实践指南》，纳入98项护理项目，以患者分类系统分类方法为指导，将其分为基础护理、病情观察、基本治疗、专科护理和中医护理5类，并据此设计护理工时测量表初稿，经8名临床护理专家审阅，形成《24 h直接护理工时测量表》。

1.1.2 现场调查法 (1)预调查：先对观察员进行理论和实践培训，由课题组集中对观察员讲解项目的含义和界定范围、工时测量方法、秒表的使用等，并发放临床调研手册；实践培训时反复测试直至观察员对同一操作测量时间误差不超过5 s。后对60例患者进行预调查，并根据结果做出调整，增加补充栏，方便科室根据实际情况增添项目。(2)正式调查：白班由观察员用秒表一对一测量，中夜班由护士测量，观察员次日核实，汇总。共调查6所医院，每所医院12个科室，收集到7075例患者数据、259项护理项目级各项目工时。

1.1.3 工时计算方法 单人操作项目从准备物品开始计时，到完成终末处置结束。多人合作项目为实测时间乘以护士人数，除以患者数。筛选项目原则：(1)测量次数≥30次；(2)6所医院至少4所开展。

1.2 确定各护理项目技术难度系数

1.2.1 德尔菲法确定项目难度评价体系及权重 在文献回顾和专家小组讨论基础上制订护理项目技术难度评价指标函询问卷，专家按照重要程度对各维度进行1～5分等级评价。指标筛选标准：重要性赋值均数≥3.5且变异系数<0.25，并通过层次分析法确定各指标权重。共函询30名专家，平均年龄(44.53±3.88)岁，平均工龄(25.3±4.47)年；其中临床护理专家24名，护理管理专家6名，均为本科及以上学历，副高及以上职称。

1.2.2 德尔菲法确定各项目难度系数 专家根据已确定的评价维度对项目的技术难度进行1～5分难度评价。采用“3个相邻评价等级的百分比≥80%”且各轮函询专家意见权威系数>0.90，变异系数<0.25作为专家对项目技术难度评价一致性的标准[7]，采用加权线性和法计算出各专家对每项项目的技术难度评定值，取其平均值，以“3”分为项目难度一般值β标=1，各项目难度除以3对数据进行标化[8]。

1.3 确定不同护理等级患者护理难度系数

1.3.1 调查对象 2019年3-8月采用便利抽样法选取南京市某三级甲等医院患者为调查对象。纳入标准：(1)普通内外科成人病房患者；(2)年龄≥18周岁；(3)知情同意。排除标准：有精神病史或意识障碍无法配合者。剔除标准：(1)问卷填写不完整；(2)在调查过程中病情变化转入ICU。

1.3.2 调查工具 采用课题组前期研制的《普通成人病房患者护理难度评价量表》[9]，该表从疾病严重程度、日常生活自理能力、精神心理状况、依从性、社会支持状况、期望值6个维度共21个条目评价患者的护理难度，分数越高，护理难度越大。通过对42例患者的预调查测得该表Cronbach’s α系数为0.815，信效度较好。

1.3.3 调查方法 (1)样本量：量表样本量为量表条目的10～20倍，初定样本量400例；(2)资料收集方法：选取普通成人病房12个科室，将各科室4个等级(特级、一级、二级、三级)患者分别进行编号，按随机数字表法从每个等级中抽取9例患者作为调查对象。

1.3.4 难度系数计算方法 通过量表评价一定数量的各等级患者的护理难度，取其平均值作为各等级患者的初步护理难度系数。

1.4 工作量测算方法 各项目的技术难度校正系数=项目的平均工时×该项技术难度系数，统计每日校正工作量时在项目技术难度校正的基础上加上患者的护理难度对工作量的校正，即工作量总校正公式=(T1×D1+T2×D2+T3×D3+…)×P0+(T4×D4+T5×D5+T6×D6+…)×P1+(T7×D7+T8×D8+T9×D9+…)×P2+(T10×D10+T11×D11+T12×D12+…)×P3，其中T代表项目工时，D代表项目技术难度系数，P代表患者护理难度系数(P0、P1、P2、P3分别为特级、一级、二级、三级患者)。

1.5 统计学处理 所有数据均用Microsoft Excel表进行数据录入、计算及计数资料的统计描述和分析；采用SPSS 22.0统计软件计算各项目平均工时、专家权威系数、变异系数及Cronbach’s α系数，工时以分钟为单位。

2 结果

2.1 护理项目技术难度评价维度 共进行2轮函询，每轮问卷的有效回收率均为100%，第1轮权威系数为0.922，变异系数为0.159，第2轮权威系数为0.910，变异系数为0.108，故函询结果可靠，确定了4个评价维度及各维度权重，具体见表1。

表1 护理项目技术难度评价维度

2.2 各护理项目技术难度系数 共进行2轮函询，第1轮98项项目专家意见达成一致，第2轮所有项目专家意见达成一致，每轮问卷有效回收率均为100%；第1轮权威系数为0.907，变异系数为0.315；第2轮权威系数为0.900，变异系数为0.169，表明结果可取。技术难度系数范围为0.36～1.67，其中“更换饮食级别护理卡”难度最低为0.36，“抢救”难度最高为1.67。

2.3 各护理等级患者护理难度系数 共回收有效问卷384份。384例患者中，其男217例，女167例，平均年龄(60.86±16.91)岁，各等级患者护理难度系数见表2。

2.4 工作量校正公式 得到基础护理31项，病情观察13项，基本治疗项目57项，专科项目51项，中医项目23项共175项，形成工作量校正公式=(T1×D1+T2×D2+T3×D3+…)×1.62+(T4×D4+T5×D5+T6×D6+…)×1.27+(T7×D7+T8×D8+T9×D9+…)×0.81+(T10×D10+T11×D11+T12×D12+…)×0.43，见表3。

表2 各护理等级患者护理难度系数

表3 工作量校正系数

续表3

编号项目名称工时(t/min,T)项目难度系数(D)校正系数(T×D×P) (P0=1.62,P1=1.27,P2=0.81,P3=0.43)P0P1P2P318协助上厕所3.840.825.093.992.541.3519协助翻身2.430.983.873.031.941.0320气垫床使用9.190.7411.018.635.512.9221压力性损伤的预防护理3.151.216.174.843.081.6422协助床上活动3.561.035.914.632.961.5723协助下床活动5.361.008.736.854.372.3224病房内转床6.580.9410.047.875.022.6625入院介绍7.310.8610.187.985.092.7026出院指导6.620.9310.017.855.012.6627交流沟通4.221.077.325.743.661.9428健康宣教5.091.068.736.854.372.3229术前宣教5.171.089.047.094.522.4030用药指导2.681.134.923.862.461.3131发放检查单并告知注意事项3.610.965.604.392.801.49病情观察项目32观察病情2.121.475.053.962.521.3433护理评估(量表)2.691.375.994.692.991.5934出入量监测2.930.874.113.232.061.0935测量血压2.460.783.092.431.550.8236测量体温脉搏3.100.613.062.401.530.8137血氧饱和度监测1.570.531.351.050.670.3638测量身高、体重1.460.400.950.750.480.2539定时巡视1.640.822.171.701.090.5840安置心电监护仪4.511.057.666.003.832.0341心电监护3.921.086.855.373.431.8242停止心电监护2.660.612.612.051.300.6943动态心电血压二合一监测3.601.217.075.543.531.8844末梢血运观察1.671.022.762.161.380.73基本治疗项目45输血7.871.5219.3515.179.685.1446普通药物配置3.071.145.644.422.821.5047静脉输液5.221.3111.098.705.552.9448更换输液1.581.002.562.011.280.6849拔留置针2.650.853.642.851.820.9750肝素封管1.071.061.841.440.920.4951输液终末处置1.940.822.592.031.300.6952静脉留置5.241.2910.928.565.462.9053给药:静脉2.621.195.063.972.531.3454给药:口服2.400.943.652.861.830.9755给药:直肠1.671.133.042.391.520.8156给药:皮下2.611.114.713.692.361.2557给药:皮内4.101.097.235.663.611.9258给药:肌内3.311.075.724.482.861.5259给药:眼内1.631.042.752.151.370.7360给药:阴道4.611.047.746.063.872.0561输液泵使用4.551.198.776.884.392.3362注射泵使用4.671.219.187.204.592.4463穿刺取血:静脉血标本4.101.117.375.783.691.9664穿刺取血:动脉血标本5.431.4312.569.856.283.3365膀胱冲洗4.521.087.936.223.972.1166经外周留置的中心静脉导管30.621.6581.8664.1740.9321.73(peripherally inserted central catheter,PICC)置管67协助深静脉置管13.481.5734.2726.8717.139.1068静脉通路装置维护3.401.337.345.763.671.95

续表3

编号项目名称工时(t/min,T)项目难度系数(D)校正系数(T×D×P) (P0=1.62,P1=1.27,P2=0.81,P3=0.43)P0P1P2P369吸氧2.840.894.113.222.061.0970添加湿化液1.960.541.711.340.850.4571更换吸氧管2.230.501.821.430.910.4872停止吸氧1.920.531.631.280.820.4373吸痰4.041.378.957.014.472.3774翻身拍背3.471.106.194.853.091.6475氧气雾化吸入4.341.017.075.553.541.8876机械辅助排痰6.421.2312.8010.046.403.4077导尿(女)10.131.3221.6016.9310.805.7378保留灌肠7.021.1913.5110.596.753.5879大量不保留灌肠5.941.1511.088.685.542.9480清洁灌肠8.631.2016.8213.188.414.4681留置管道护理2.691.235.374.212.681.4282管道拔除3.211.055.454.272.721.4583倒引流1.950.712.241.751.120.5984更换尿袋、引流袋等3.340.924.963.892.481.3285尿/便标本采集2.890.783.652.861.830.9786协助检查7.510.769.277.274.632.4687快速测血糖2.190.812.892.261.440.7788消化道准备5.300.968.246.464.122.1989术前用物准备5.390.958.266.484.132.1990术前用药3.770.925.644.422.821.5091手术交接2.621.195.043.952.521.3492术前转运2.721.165.144.032.571.3693铺麻醉床3.910.764.813.772.401.2894患者转运13.501.0623.2718.2511.646.1895备皮4.290.865.944.662.971.5896术中护理26.001.1347.5037.2423.7512.6197术后护理9.051.3019.1214.999.565.0898物理降温3.490.945.324.172.661.4199湿敷硫酸镁8.270.8210.968.595.482.91100慢性伤口换药6.721.2313.4210.526.713.56101尸体料理10.001.2420.0415.7110.025.32专科护理项目102放置胃管10.611.3923.9518.7811.986.36103鼻饲5.871.2011.388.925.693.02104肠外营养4.951.249.947.804.972.64105更换肠外营养液2.210.953.382.651.690.90106肠造瘘护理10.731.3723.8018.6511.906.32107气管插管护理2.961.557.405.803.701.97108协助气管插管5.901.5014.3611.267.183.81109气管切开护理7.351.4717.5313.748.764.65110气管内套管清洗消毒12.121.2925.4019.9112.706.74111无创呼吸机使用与管理4.801.5712.219.576.113.24112气管内滴药1.401.252.832.221.420.75113低频脉冲电治疗5.081.058.616.754.302.28114冷疗(冰敷)2.380.973.742.931.870.99115TDP(烤灯)5.341.008.666.794.332.30116红光治疗4.440.876.254.903.121.66117红外线治疗2.500.893.602.821.800.96118气压疗法8.660.9012.629.906.313.35119超声波治疗4.830.886.875.393.441.82120微波治疗3.590.895.174.052.591.37121毫米波治疗7.110.9410.768.445.382.86122电脑中频治疗3.671.015.974.682.991.59

续表3

3 讨论

3.1 工作量测算方法的科学性和创新性 国外已形成多种成熟的加权护理工作量测量工具，如SIIPS(soins infirmiers individualisés à lapersonne soignée)、CNIS(comprehensive nursing intervention score)、PINI(the patient intensity for nursing index)等[5,10-11]，这些工具在工时基础上，将项目难度、患者、仪器设备等因素对工作量进行加权[12]；国内已有学者[3,8,13]借鉴国外先进理念，将项目难度、风险等因素引入工作量统计中，但鲜有考虑患者因素，不同患者的病情、自理能力不同，对护理服务的需求不同，护理工作量也不尽相同[14]，故本研究借鉴国外工作量量化指标与我国临床情况相结合，构建基于工时和难度的创新型多维度工作量测算方法。(1)护理工时：国内用于工作量统计的工时大多来自同一地区的医院或仅研究者所在的一所医院，难以在全国范围内推广；且课题组前期调查发现不同经济发展地区的同一护理等级患者的24 h护理工时存在一定差异[15]，故本研究调查了全国存在显著经济、医疗资源差异的东中西部地区6所医院，通过全国多中心大样本的数据扩大适用范围，提高科学性。(2)项目技术难度：借鉴了张艳等[16]较为成熟的评价体系，其中操作技能复杂程度、操作风险维度与其相同，但操作者要求和操作负荷强度维度的具体内容不尽相同，专家认为操作负荷强度维度的解释不够清晰，改为“完成某操作需要消耗的体力和脑力大小”更易理解，操作者要求维度中添加“专科知识”和“能力”，专家认为项目对操作者的观察力、应变力等能力要求也是评价难度的指标之一。形成的新评价体系更贴合现代临床护理的变化。(3)患者护理难度：传统医学模式下，护士更多关注的是患者的病情和自理能力，随着医学模式的转变，对患者精神心理、社会支持等指标的关注度逐渐上升，且随着社会文化和经济的发展，患者对护理的需求、期望值不断变化，影响患者对疾病的态度和对护理的配合程度，继而影响护理工作的开展和护理质量，故本研究采用的评价表从患者的生理、心理、社会3个维度全面评估患者的护理难度，符合现代生物-心理-社会医学模式。

3.2 工作量测算方法的临床意义 本研究纳入的护理项目均有对应3个维度的固定数值，便于与医院信息系统结合，通过系统提取或手动输入频次与其相乘，快速完成工作量的统计，操作简便。基于工时和难度的多维度工作量清晰展现了护士工作的组成部分，体现不同岗位技术含量差异，提升护士的专业成就感；同时为医院优化护理绩效考核和薪酬分配制度提供参考依据，做到多劳多得、优劳优酬，有利于激发护士的工作积极性，稳定医院护士队伍。护士积极性的提高和护士队伍的稳定，有利于提高护理服务的质量和效率，从而提高患者满意度，构建和谐的护患关系。

3.3 不足及后续研究 本研究纳入的护理项目有限，今后将逐步添加完善项目；患者护理难度仅在一所医院进行了调研，尚需全国多中心大样本的调研，并进一步探究既方便临床使用又精准的患者护理难度使用方式。